Л.Д. Захурдаева, городской роддом № 2, г. Киев

Что есть стиль? Что такое индивидуальность? В настоящее время имеется очень много публикаций, посвященных этим темам. Индивидуальность – это неповторимое своеобразие какого-либо явления, отдельного существа, человека; противоположность общего, типичного. Индивидуальность – это то, что в первую очередь выражает нас и подходит только нам. Под индивидуальным стилем мы понимаем всю систему отличительных признаков деятельности отдельно взятого человека, обусловленных особенностями его личности.

Индивидуальный стиль – это как почерк, неотъемлемая часть нас самих. Вы можете спросить: почему мы говорим об индивидуальности и стиле, когда речь идет о выборе метода или препарата для контрацепции? Ответ прост, если разобраться в том, что же является стилем современной женщины. Стиль современной женщины – это красота и здоровье, возможность планировать свою жизнь, а также рождение ребенка, уверенность в себе, полнота ощущений с постоянным партнером, безопасность и надежность. Всем этим критериям отвечает современный метод гормональной контрацепции.

Гормональные контрацептивные средства предупреждают развитие рака яичников и матки, снижают риск появления функциональных кист яичников, а также уменьшают болевые ощущения, нередко возникающие во время менструации. Метод гормональной контрацепции не противопоказан при таких нозологиях, как дисгормональные заболевания молочных желез, миома матки, эндометриоз. Регулярный прием гормональныхконтрацептивов значительно снижает выраженность симптомов эндокринологических заболеваний.

Особого внимания заслуживают косметические эффекты комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Эти препараты благодаря антиандрогенным эффектам уменьшают проявления угревой болезни, себореи, алопеции и гирсутизма, которые, несомненно, представляют немалую эстетико-психологическую проблему как для подростков, так и для молодых женщин. Современные КОК – надежный и безопасный метод контрацепции. Именно поэтому они могут быть стилем современной социально активной женщины.

Стиль комбинированной оральной контрацепции избрали в настоящее время в мире более 150 млн женщин, и число их постоянно увеличивается (Серов В.Н., Цветаева О.В., 2009).

Сегодня в арсенале как у врача, так и у пациентки имеется множество препаратов гормональной контрацепции. Нередко на конференциях их участники задают вопросы: а какой контрацептив является самым лучшим? а нужно ли применять такое количество препаратов? Ответ заключается в следующем. За последние десятилетия произошла существенная эволюция контрацептивных средств, доза эстрогенного компонента уменьшена до 30-20 мкг (за исключением Диане-35) (рис. 1), синтезированы такие современные прогестины, как гестоден, дезогестрел, дроспиренон. Это позволяет подобрать комбинированные контрацептивы индивидуально, в зависимости от особенностей организма пациентки. Поскольку не существует абсолютно одинаковых женщин, то нет и универсального препарата для контрацепции. Именно индивидуальный подход позволяет выбрать контрацептив согласно гормональным особенностям организма. Иными словами, при правильном выборе препарата с учетом противопоказаний и гормональных особенностей организма женщины проявление осложнений можносвести к минимуму (Межевитинова Е.А., 2000).

Согласно рекомендациям ВОЗ и Приказу Минздрава Украины от 27.12.2006 г. № 905 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» КОК назначают на основе изучения фенотипа женщины [5, 6]. Однако такой подход к использованию контрацептивов недостаточен, так как фенотип – это только внешние проявления гормональных изменений конституции, ее гормональной составляющей.

При таком подходе остаются без внимания генетически обусловленные особенности организма: биохимические, иммунологические, физиологические (гормональные), психологические и др. [1-3]. Конституция организма, как и индивидуальность, в отличие от фенотипа, не меняются.

Назначение препарата на основании конституциональных особенностей – это подбор контрацептивов с учетом гормонального и генетического статусов. В данном случае влияние на организм КОК будет минимальным [7, 9], поскольку стандартные дозы гормональных препаратов для разных пациенток могут быть как физиологическими (комфортно переносимыми), так и избыточными, что обусловливает негативные реакции в организме.

В этой связи интерес вызывает подход в подборе КОК с учетом конституции женщины. Все КОК содержат ЭЭ и разные прогестины. Именно различиями в прогестинах порой и объясняются фармакологические особенности препаратов, возможные их эффекты, переносимость (рис. 2, 3). Первые прогестины – норгестрел, хлормадинона ацетат (ХМДА, входит в состав препарата Белара) – начали применять в 60-70-х годах прошлого века, в последующие 20 лет – левоноргестрел (входит в состав препарата Ригевидон), ципротерона ацетат (в составе препарата Диане-35), а несколько позже – гестоден, дезогестрел, диеногест, дроспиренон (рис. 4).

Портрет гестагенов определяется пятью основными параметрами: биологической активностью; дозой, подавляющей овуляцию; дозой секреторной трансформации эндометрия; аффинитетом к стероидным рецепторам; связыванием с тестостеронэстрадиолсвязывающим глобулином.

Такие синтетические прогестины, как ципротерона ацетат (ЦПТА) и ХМДА, относятся не к контрацептивным гормонам, а к антиандрогенам. Они обладают слабыми прогестагенными свойствами. В связи с этим доза, подавляющая овуляцию, в таблетках очень высока – 2000 мкг для ЦПТА и ХМДА и 3000 мкг для дроспиренона. Именно поэтому в препаратах, которые содержат эти прогестины (Белара, Диане-35), нельзя снижать дозу составляющих. Препараты, содержащие ЦПТА и ХМДА, рекомендуются к применению в течение не более 6 мес, а затем при необходимости следует перевести пациенток на прогестагены норстероидного ряда.

Прогестины норстероидного ряда (гестоден и дезогестрел) имеют преимущества над ЦПТА и ХМДА, поскольку для подавления овуляции и для трансформации эндометрия требуются их более низкие дозы (табл. 1).

Именно эти два показателя (антипролиферативный, антиовуляторный индексы) прогестагенной активности определяют количество прогестинов в составе КОК (рис. 5, табл. 2).

Фармакологические особенности прогестинов проявляются в зависимости от их взаимодействия с рецепторами к андрогенам, прогестерону, глюкокортикостероидам, минералокортикоидам. КОК необходимо подбирать с учетом их взаимодействия с рецепторами. Так, например, женщинам с проявлениями гиперандрогении рекомендуют применять КОК, содержащие прогестины с антиандрогенным эффектом (Диане-35, Ярина, Джаз, Белара).

Такой подход, безусловно, оправдан. Вместе с тем бывают случаи, когда на прием к гинекологу приходит здоровая женщина без проявлений гиперандрогении.

Ввиду этого возникают вопросы:

● Целесообразно ли в данном случае блокировать взаимодействие андрогенов с рецепторами?

● Как будет эта пациентка переносить препараты?

● Есть ли необходимость подавлять действие андрогенов на организм здоровой женщины, если они оказывают благоприятные эффекты (влияние на либидо, сексуальное влечение и т.д.)?

● Будут ли эффективны при гиперандрогениях другие контрацептивы с прогестинами, например дезогестрел?

Результаты, опубликованные в Кокрановском обзоре «Комбинированные оральные контрацептивы для лечения акне» (январь 2007 г.), позволяют ответить на поставленные вопросы. Итак, при лечении кожных проявлений гиперандрогенных состояний легкой и средней степени тяжести все КОК с различными прогестинами – ХМДА (в Украине препарат Белара), ЦПТА (в Украине препарат Диане-35), дроспиреноном (в Украине препараты Джаз и Ярина) – имеют сопоставимую эффективность с препаратами КОК, содержащими дезогестрел (в Украине препараты Новинет и Регулон).

Антиандрогенный эффект КОК прежде всего связан с тем, что эти препараты содержат комбинацию ЭЭ и прогестинов. Многие врачи отождествляют антиандрогенные эффекты прогестинов и КОК. Однако это не совсем верно. Как свидетельствуют данные Кокрановского обзора, термины «антиандрогенные свойства прогестинов» и «антиандрогенные свойства КОК» отличаются по клиническому значению. Тест Хершбергера (рис. 6) характеризует андрогенную и антиандрогенную активность прогестинов, а не КОК. Обратите внимание, что этот тест относится только к эффектам прогестинов, и его данные имеют ценность лишь в том случае, если бы лечение гипер-андрогенных состояний проводилось только прогестинами. КОК – это комбинированная терапия ЭЭ и прогестинами.

ЭЭ повышает уровень глобулина, связывающего половые гормоны; ЭЭ и прогестины снижают уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, в результате чего снижается уровень андрогенов.

Что касается остаточной андрогенной активности, то она относится только к прогестинам и в меньшей степени к КОК. Это объясняется тем, что прогестины в низких дозах в сочетании с эстрогенами не имеют данного эффекта, а ЭЭ, обладая антагонистическими свойствами, устраняет этот эффект. Поэтому благодаря наличию ЭЭ современные КОК с дезогестрелом (Новинет, Регулон), с гестоденом (Линдинет 20 и Линдинет 30) не обладают андрогенными свойствами (рис. 7).

Принимая во внимание данные Кокрановского обзора, можно сделать вывод, что антиандрогенные эффекты не всегда могут быть определяющими в выборе контрацептивов, особенно у здоровых женщин без проявлений гиперандрогении. Поэтому для этих целей существуют и другие подходы [2, 3], например учитывающие разные индексы селективности гестодена и дезогестрела (максимальное связывание с прогестеро новыми рецепторами) (рис. 8) [8]. Этот метод описан как подбор КОК с учетом конституциональных особенностей организма [2, 3].

Тем женщинам, у которых конституциональный тип формировался под влиянием андрогенов и прогестерона, подбирают КОК с дезогестрелом (Новинет или Регулон). При этом есть категория лиц, которым в первую очередь необходимо рекомендовать КОК с минимальным содержанием ЭЭ (20 мкг): женщины любого возраста, кто

● впервые начинает прием КОК;

● девушки в возрасте до 25 лет – у них только сформировались гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи, произошло становление менструального цикла и т. д.;

● женщины 35 лет и старше – нуждаются в минимальной гормональной нагрузке.

Таким образом, пациенткам, у которых конституциональный тип формировался преимущественно под влиянием андрогенов и прогестерона, рекомендован Новинет, а для женщин в возрасте 20-35 лет – Регулон.

Лицам, конституциональный тип которых формировался преимущественно под влиянием эстрогенов, рекомендуется применять КОК с гестоденом: в возрасте до 25 и после 35 лет – Линдинет 20, а в возрасте 25-35 лет Линдинет 30 (рис. 8).

Подбор КОК на основе конституциональных особенностей организма, индекса селективности гестодена и дезогестрела позволяет индивидуально назначать Новинет, Регулон, Линдинет 20 и Линдинет 30 здоровым женщинам, т.е. тем, кто не имеет гормональных нарушений (гиперандрогений и т.п.). В тех случаях, когда у пациентки имеются гормональные нарушения, ей также можно назначить КОК, основываясь на конституциональном подборе. Например, при проявлениях гиперандрогении рекомендуется Новинет и Регулон (в зависимости от возраста); а при дисгормональных заболеваниях молочных желез, предменструальном синдроме, эндометриозе (эстрогензависимых состояниях) – Линдинет 20 или Линдинет 30 (в зависимости от возраста).

Конституциональный подбор в данном случае имеетосновное преимущество над выбором КОК по принципу «болезнь-прогестин» (например при гиперандрогениях назначают КОК, содержащие прогестины с антиандрогенным эффектом) – универсальность. Универсальность конституционального подбора заключается в том, что этот метод подходит здоровым женщинам, а также тем, у кого есть какие-либо отклонения в гормональном статусе.

Конституциональный подход в назначении препартов Новинет, Регулон, Линдинет 20/30 позволяет оптимизировать выбор препарата для каждой женщины, а именно:

● снизить частоту межменструальных кровянистых выделений;

● повысить приверженность женщин к данному методу;

● избежать ряда проблем, которые связаны с побочными эффектами гормональных препаратов (переносимость, межменструальные кровянистые выделения и др.)

При этом сохраняется стабильный вес, не снижаются благоприятные воздействия гормонов (андрогенов, эстрогенов, прогестерона) на организм женщины, а ин дивидуальный подбор согласно конституциональным типам даст возможность рекомендовать пациенткам препараты Новинет, Регулон, Линдинет 20, Линдинет 30 для длительного применения, так как они содержат минимальное количество гормонов [2, 3].

Таким образом, современные КОК – это единая гармония состава и фармакологических профилактических и лечебных эффектов. Индивидуальный подбор контрацептива заключается в выборе препарата по гормональному составу с учетом особенностей конституции женщины. Из всего сказанного выше следует, что современным стилем в гормональной контрацепции является индивидуальность или концепция «в единстве и гармонии».

Литература

1. Гуминський Ю.Й. Закономірності соматичних та соматовісцеральних пропорцій організму людини в нормі (антропометричне, ультразвукове та томографіч не прижиттєведослідження) // Автореф. дис… д.м.н. – К., 2002.

2. Жук С.И., Ночвина Е.А. Современный подход к коррекции нарушения овариально_менструального цикла // Сб. ст. компании «Гедеон Рихтер», опубликованных в журнале «Здоровье женщины». – С. 7-9.

3. Жук С.І., Захурдаєва Л.Д., Пехньо Н.В. Індивідуалізований підбір комбінованих оральних контрацептивів пацієнткам з урахуванням їх конституціональних особливостей // Репродуктивное здоровье женщины. – № 5. – 2008. – С. 64-67.

4. Меживитанова Е.А. Клинические и фармакологические особенности дезогестрела // Гинекология. – 2000. – Т. 2, № 4.

5. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология. Ч. 1. – К.: Заповіт, 2003.

6. Тихомиров А.Л. Роль оральных контрацептивов в восстановлении и сохранении репродуктивного здоровья // Здоровье женщины. – 2006. – № 2 (26).

7. Noncontraceptive hormone use and risk of breast cancer / Yang C.P., Daling J.R., Band P.R., Gallagher R.P., White E.,Weiss N.S. // Cancer Causes Control. – 1992. – V. 3 (5). – P. 475-479.

8. Stergachis A. Epidemiology of the noncontraceptive effects of oral contraceptives // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1992. – V. 167. – № 4 (Pt. 2). – P. 1165-1170.

9. Kaunitz A.M. Noncontraceptive health benefits of oral contraceptives // Rev. Endocr. Metab. Disord. – 2002. – V. 3 (3). – P. 277-283.