Пацієнтка Н., 31 рік, звернулася до жіночої консультації для встановлення на облік з приводу ІІ вагітності (8-9 тижнів). Враховуючи обтяжений акушерський анамнез пацієнтки (резус-негативний тип крові при позитивному типі в батька, високий титр Rh-антитіл та передчасне оперативне розродження під час першої вагітності, три послідовних замінних переливання крові новонародженому, що мав важку гемолітичну анемію) під час першого візиту визначено антитіла до резус-фактору. Послідовний моніторинг за досить короткий час виявив приріст антитіл у титрах відповідно: 1:256 – 1:512 – 1:1024. Не зважаючи на сумнівний прогноз, жінка наполягла на пролонгуванні вагітності.

У терміні 22-23 тижні пацієнтка була скерована на консультацію до фахівців кафедри акушерства, гінекології та медицини плода НМАПО ім.Шупика. Під час проведення доплерографії середньої мозкової артерії плода виявлено підвищення пікової систолічної швидкості кровоплину в трьох послідовних вимірюваннях до 62-65-63 см/сек відповідно, що перевищує 2 МоМ для даного гестаціного терміну і свідчить про високий ризик гемолітичної анемії важкого ступеню. Титр Rh-антитіл на момент обстеження складав 1:1024. Розміри плода відповідали гестаційному віку. Матково-плацентарний та плодово-плацентарний кровоплини не порушені. Ознак водянки плода не виявлено.

Пренатальним консиліумом визначено потребу в кордоцентезі для підтвердження діагнозу з можливістю подальшої внутрішньоутробної гемотрансфузії. Отримано інформовану письмову згоду пацієнтки та її партнера на проведення процедури. Заготовлено препарат свіжої відмитої резус-негативної еритроцитарної маси першої групи.

В умовах операційної Київського міського центру репродуктивної і перинатальної медицини (05.06.12) під місцевим знеболенням на фоні антибіотикопрофілактики та токолітичної терапії виконано трансплацентаний кордоцентез. Відібрано 2 мл плодової крові для експрес-тестування. Дані гематологічного аналізу: гематокрит 13%, гемоглобін 42 г/л, Rh (+), A (II). Підтверджено діагноз важкої анемії. Проведено розрахунок об’єму крові, що необхідний для досягнення бажаного гематокриту (45%). Під постійним УЗ-контролем крізь голку діаметром 20G виконано переливання відмитих еритроцитів (Ht препарату — 76%, 0(І), Rh(-)). Загальний об’єм трансфузії склав 78 мл (контроль гематологічних показників здійснювався через 40-20-10 мл). Кінцевий результат: Ht плода – 50%, Hb – 176 г/л. Тривалість процедури: 35 хвилин. Гематологічні показники виявилися дещо вищими від очікуваних, однак контрольна доплерографія не виявила ознак перевантаження об’ємом чи підвищення в’язкості крові. Пікова систолічна швидкість кровоплину в середній мозковій артерії через 30 хвилин складала 30-32-29 см/сек (гестаційна норма), частота серцевих скорочень 142 уд/хв. Стан жінки задовільний. Вагітна виписана додому на четверту добу. Призначене щотижневе амбулаторне спостереження за станом матері та плода.

У 28-29 тижнів вагітності пікова систолічна швидкість кровоплину в середній мозковій артерії плода становила 77-79-81 см/сек (близько 2 МоМ гестаційної норми). Призначено повторну гемотрансфузію. Після діагностичного кордоцентезу отримано такі результати: гематокрит плода — 16%, гемоглобін 49 г/л. Разом перелито 70 мл відмитих еритроцитів (Ht препарату — 82%). Кінцеві показники: Ht плода – 44%, Hb плода – 167 г/л. Пікова систолічна швидкість кровоплину в середній мозковій артерії через 30 хвилин по завершенню в трьох послідовних вимірюваннях: 40-39-38 см/сек. (гестаційна норма), частота серцевих скорочень: 135 уд/хв. Жінка виписана додому на третю добу під ретельний амбулаторний контроль (моніторинг рухів плода, КТГ, БФП, доплерографія).

Протягом наступних 6 тижнів розширений моніторинг стану плода, що проводився на базах кафедри (Київському міському пологовому будинку №2 та Клініці генетики репродукції «Вікторія») не виявляв суттєвих порушень. Титр Rh-антитіл коливався від 1:512 до 1:1024. На 35-му тижні вагітності пікова систолічна швидкість кровоплину в середній мозковій артерії досягла показників, що відповідають анемії плода середнього/важкого ступеню важкості. Прийняте рішення про термінове розродження шляхом операції кесарського розтину у Київському міському пологовому будинку №2.

Маса новонародженого хлопчика 2570 г, довжина 47 см, оцінка за шкалою Апгар: на 1-ій хвилині – 7 балів, на 5-ій хвилині – 8 балів. Оцінка за Сільверманом – 2 бали. Гемоглобін новонародженого: 97 г/л; гематокрит: 29%, білірубін-123,6 мколь/л, непрямий — 92.7 мколь/л, прямий — 30.9 мколь/л. Решта клініко-лабораторних показників у нормі.

Протягом першої доби життя новонародженому проведено замінне переливання крові. Подальший добовий приріст білірубіну складав 6 мкмоль за годину. Інфузійна терапія та фототерапія проводилася протягом 4 діб. Сумісне перебування з матір’ю дозволено після 5-ої доби. Мати з хлопчиком виписані додому в задовільному стані на 8 добу після народження. Фізикальні, лабораторні та сонографічні параметри дитини на момент виписки відповідали нормі. Надано рекомендації щодо подальшого моніторингу стану новонародженого.

Заключення

Даний випадок дарує надію на те, що в найближчому майбутньому перинатальна смертність від внутрішньоутробних гемолітичних анемій імунного та інфекційного ґенезу різко зменшиться. Об’єднання зусиль фахівців на різних рівнях та етапах надання допомоги вагітним із групи ризику по гемолітичній хворобі є запорукою успіху, а саме: призначення анти-Rh імуноглобуліну всім резус-негативним несенсибілізованим жінкам після переривання вагітності, інвазивних діагностичних процедур, у 28 тижнів гестації та протягом 72 годин після народження резус-позитивної дитини; вчасне визначення титру антитіл у вагітних із групи ризику; належне скерування до спеціалізованих закладів для визначення необхідності проведення внутрішньоутробних гемотрансфузій або для їхнього виконання.

Кафедра акушерства, гінекології та медицини плода НМАПО ім. П.Л.Шупика закликає до співпраці лікарів України і готова надати будь-яку консультативну й практичну допомогу з питань внутрішньоутробної патології.