С.И. Жук, Е.А. Ночвина, Л.Д. Захурдаева

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Центр матери и ребенка, г. Винница

Национальная академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев

Резюме. Установлена связь между деятельностью различных эндокринных желез и внешним обликом человека, его психо-эмоциональными особенностями, предрасположенностью к заболеваниям. Вариабельные физиологические параметры имеют конституциональную типологизацию. Тот или иной конституциональный тип, имеющий определенные сомато-функциональные характеристики, требует индивидуального лечебного подхода. Представлены клинические особенности использования комбинированных оральных контрацептивов «Линдинет 20», «Новинет» и «Регулон» («Гедеон Рихтер РТ», Венгрия) у женщин с нарушениями оварио-менструального цикла в зависимости от конституционального типа с учетом состояния кишечного микробиоценоза.

Ключевые слова: конституциональный тип, нарушения оварио-менструального цикла, терапия, комбинированные оральные контрацептивы, «Линдинет 20», «Новинет», «Регулон».

Введение

Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении нарушений репродуктивной системы, проблема дисгормональных расстройств, как и раньше, остается одной из самых актуальных (60–70% в структуре гинекологической патологии), имеет тенденцию к росту, что обуславливает необходимость поиска новых методов лечения этой патологии. Нарушения оварио-менструального цикла (ОМЦ) можно отнести в группу так называемых «болезней цивилизации», развивающихся на фоне вредных внешних воздействий (стресс, неблагоприятная экология, ионизирующее излучение, бесконтрольный прием лекарственных препаратов, инфекции, вредные привычки и т.д.). Однако способность женского организма так или иначе реагировать на средовые воздействия, главным образом, зависит от его конституциональных особенностей.

Конституция человека — это совокупность генетически детерминированных, в поколениях закрепленных особенностей реактивности человека, которые определяют многообразие адаптивных реакций организма на раздражители внешней и внутренней среды. Данное понятие включает в себя следующие аспекты: морфологический, биохимический, иммунологический, психический, гормональный и др. Нормальные, физиологические для одного человека показатели являются для другого патологическими или чрезмерными. Доказано, что все индивидуальные особенности не случайны, а являются генетически закрепленными проявлениями адаптации организма к условиям среды существования.

По мнению Е.Н. Хрисанфовой, основой конституции является гормональная ее составляющая, т. е. особенности гормональной функции — соотношение и активность эстрогенов, тестостерона, кортизола, тиреоидных гормонов, инсулина и т. п., которые для каждого человека являются изменчивыми и цикличными. Изучено, что наиболее значимым для формообразования, т. е. для соматотипа, являются половые стероиды, причем в бoльшей степени важен не абсолютный уровень гормонов, а их соотношение (эстрадиол/тестостерон). Значительно воздействие половых гормонов и на развитие компонента эндоморфии и жировой обмен.

Именно эндокринная система как важнейшее звено нейроэндокринной регуляции, обеспечивает биохимическую конституциональную индивидуальность и гормональный гомеостаз. Уровень половых гормонов в организме зависит от двух процессов: скорости синтеза и секреции гормонов в эндокринной железе, с одной стороны, и темпов метаболизма и экскреции гормонов из организма — с другой. В настоящее время большое значение в процессах метаболизма половых стероидов отводится кишечному микробиоценозу, который принимает непосредственное участие в гепато-энтеральной циркуляции последних. Он играет исключительно важную роль в поддержании гомеостаза за счет выполнения колоссального количества необходимых локальных и системных функций.

Кишечный микробиоценоз обеспечивает физиологические механизмы циркуляции, инактивации и выведения половых стероидных гормонов из организма. Микрофлора организма-хозяина принимает непосредственное участие в метаболизме эстрогенов и андрогенов: вызывает их деконьюгацию, ароматизацию, эпимеризацию, восстанавливает кето- и гидроксигруппы, при этом самое активное участие принадлежит анаэробам. В свою очередь, женские половые гормоны способны изменять адгезивность микроорганизмов. Анализируя данный факт, можно предположить, что изменения биотопов открытых систем, в частности кишечника и влагалища, могут индуцировать изменения состава и уровня эстрогенов и прогестерона в сыворотке крови и других биологических жидкостях женского организма, как следствие — возникновение дисменорей, гормонозависимых новообразований молочных желез и яичников.

Микрофлора участвует в образовании активных метаболитов эстрогенов с выраженной гормональной активностью. При изменении состава микрофлоры кишечника создаются условия для неоднократной гепато-энтеральной циркуляции этих метаболитов, которые оказывают существенное влияние на содержание физиологически активных гормонов в крови, что способствует реализации эффекта пролонгированного действия эстрогенов с последующим развитием различных эндокринопатий.

В настоящее время для лечения различных видов нарушения ОМЦ (НОМЦ) используются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Их применение основывается на различных положительных неконтрацептивных эффектах, зависящих от состава препарата, а

именно от количества входящего в состав КОК этинилэстрадиола и свойств гестагенного компонента. Неконтрацептивные воздействия КОК являются следствием подавления овуляции и устранения колебаний половых гормонов в организме, что является причиной большинства НОМЦ, в результате чего реализуется их лечебный и защитный эффекты. Однако коррекция данного патологического состояния должна проводится с обязательным учетом конституции, которая объединяет реактивность организма в морфологическом, физиологическом, биохимическом, иммунологическом, психическом аспектах, генетически закрепленных и определяющих весь спектр физиологических и патологических адаптационных свойств. Именно понятие конституции помогает объяснить необходимость индивидуализации подхода в лечении некоторых патологических состояний, в частности различных эндокринопатий женской половой сферы.

Целью нашего исследования явилось изучение клинических особенностей и эффективности индивидуального подбора КОК у женщин с нарушением ОМЦ в зависимости от конституционального типа (КТ) с учетом состояния кишечного микробиоценоза.

Материал и методы исследования

Обследовано 110 женщин с жалобами на нарушение ОМЦ в виде гиперполименореи, предменструального синдрома (ПМС), дисфункциональных маточных кровотечений различного генеза (менометроррагии, межменструальные кровомазанья и кровотечения), овуляторного синдрома.

Средний возраст обследуемых женщин составлял 18–35 лет.

Для постановки диагноза использовались анкетноанамнестический метод, общее гинекологическое обследование, тесты функциональной диагностики (базальная температура, симптом зрачка, длина натяжения цервикальной слизи), определение уровня половых стероидов — эстрадиол, прогестерон дважды (на 5–7, 19–22 день цикла), тестостерон, ДЕАС-S. Проводимое обязательное ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяло опосредованно изучить гормонопродуцирующую функцию яичников на основе определения их морфологических характеристик (биометрия, состояние фолликулогенеза, качество и соотношение фолликулов и стромы), а также величину тела матки, состояние миометрия и эндометрия.

Параллельно проводилось обследование состояния кишечника с учетом предъявляемых жалоб, клинических проявлений, данных объективного осмотра, а также лабораторной оценки качественного и количественного состава кишечного микробиоценоза культуральным методом.

Выбор КОК «Линдинет 20», «Новинет» и «Регулон» («Гедеон Рихтер», Венгрия), основан на следующих характеристиках: возможность использования микро- и низкодозированных КОК (20 и 30 мкг этинилэстрадиола в зависимости от препарата); входящие в состав КОК прогестагены дезогестрел и гестаден являются прогестинами последнего поколения и обладают максимальными лечебными эффектами и минимальными осложнениями и побочными реакциями. Различные комбинации гестагенного компонента с тем или иным количеством этинилэстрадиола дают возможность индивидуального подбора КОК для женщин с различными НОМЦ в зависимости от КТ.

Результаты исследований и их обсуждение

На наличие гиперполименореи жаловались 32 (29%) женщины, дисфункциональные маточные кровотечения в виде менометроррагий беспокоили 28 (25%) женщин, межменструальных кровотечений и кровомазаний — 15 (14%), наличие овуляторого синдрома наблюдалось у 21 (19%) (табл. 1). ПМС, основными симптомами которого являлись задержка жидкости, периферические отеки, увеличение массы тела, усиление аппетита, раздражительность, мастодиния и масталгия, имел место у 40 (36%) женщин, альгодисменорея — у 36 (33%) женщин.

Помимо жалоб на различные НОМЦ, у 64 (58%) женщин имели место спастические боли в животе, 12 (11%) пациенток отмечали наличие рецидивирующего анального зуда, 28 (25%) обращали внимание на изменение консистенции и частоты стула, 70 (64%) женщин беспокоил метеоризм (табл. 2).

При анализе состава биотопа кишечника у 96% обследуемых выявлен микроэкологический дисбаланс: снижение содержания бифидобактерий менее 108 КОЕ/г, снижение содержания лактобацилл менее 106 КОЕ/г, увеличение содержания эшерихий более 108 КОЕ/г, появление эшерихий с измененными свойствами в количестве более 10% от их общего числа, обнаружение энтерококков в количестве более 106 КОЕ/г, появление микрофлоры с гемолитическими свойствами.

В 70-х гг. минувшего века группой исследователей (Hirschler, Gimes, Dekov,Vilics и др.) были разработаны критерии оценки женского фенотипа в зависимости от типа гормональной доминанты: с преобладанием эстрогенов, уравновешенный или сбалансированный, с преобладанием гестагенов (андрогенов). Однако фенотип полностью не отражает качественные характеристики индивидуальных особенностей женского организма. Именно понятие КТ, помимо фенотипических характеристик, учитывает особенности функционирования гуморальной и эндокринной систем, показатели обменных процессов, так называемую биохимическую индивидуальность. Поэтому в изучении и коррекции патологических состояний должен применяться конституциональный подход, базирующийся не только на оценке морфологических характеристик, но и на индивидуальных вариантах гормональной секреции.

После проведенного общего клинического, гинекологического обследования, оценки анамнестических данных, анализа тестов функциональной диагностики и УЗИ были выделены определенные КТ обследуемых женщин (табл. 3).

Гормональный фон подтверждался исследованием уровня половых стероидов. Структура КТ исследуемых нами женщин представлена следующим образом: эндоморфный тип составили 48 (44%) женщин, эктоморфный — 29 (26%) женщин, к мезоморфному КТ отнесены 33 (30%) женщины (рис. 1).

В результате обследования наметилась определенная структура НОМЦ у женщин различного КТ (табл. 4).

Для лечения НОМЦ у женщин с эндоморфным КТ мы предлагаем использование препарата «Линдинет 20» (20 мкг этинилэстрадиола + 75 мкг гестодена). Гестоден является прогестином третьего поколения, который проявляет первичную активность в плазме крови, не испытывая метаболического преобразования, т.е. имеет 100% биологическую доступность, что обуславливает быстрое снижение уровня эстрадиола. Также у гестодена выявлен антиминералокортикоидный эффект, что приводит к снижению уровня циркулирующего ренина и купированию таких симптомов гиперэстрогении как напряжение молочных желез, изменение артериального давления и массы тела. Приведенные фармакологические свойства гестодена и минимальное содержание этинилэстрадиола обосновывает применение препарата «Линдинет 20» у женщин с гиперэстрогенией.

В группе женщин с мезоморфным КТ для коррекции НОМЦ использовался препарат «Регулон» (30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела). Выбор препарата основан на фармакологических свойствах гестагенного компонента — дезогестрела, который обладает выраженной прогестероновой активностью и имеет практически самый высокий индекс селективности (максимальное связывание с прогестероновыми рецепторами и минимальное с андрогеновыми), в результате чего дезогестрел не оказывает андрогенного эффекта. Помимо дезогестрела, антиандрогенное действие оказывает этинилэстрадиол, 30 мкг которого в составе препарата приводит к 3-кратному увеличению глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), что приводит к снижению свободных андрогенов в плазме.

Биодоступность дезогестрела составляет 80% за счет медленного метаболизма в печени с последующим превращением в активный метаболит 3-кетодезогестрел, в результате чего происходит постепенное снижение уровня эстрогенов в крови. Дезогестрел обладает небольшим антиэстрогенным эффектом, что позволяет его использовать при НОМЦ у женщин с эктоморфным КТ в составе препарата «Новинет» (20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела). При приеме КОК «Новинет» у 8 женщин эктоморфного КТ наблюдались мажущие кровянистые выделения с 11 по 21 день цикла на протяжении 3 мес.

(средний возраст женщин составлял 30–35 лет). Для дальнейшего лечения данной категории пациенток был предложен препарат «Регулон», при приеме которого вышеуказанный побочный эффект не наблюдался.

Эффективность лечения НОМЦ представлена на рисунке 2.

На протяжении курса лечения 68 (62%) женщин обратили внимание на уменьшение или исчезновение некоторых симптомов кишечных расстройств, а именно исчезновение метеоризма и нормализацию частоты стула. При культуральном исследовании отмечалась нормализация содержания индигенной микрофлоры (бифидобактерии и лактобациллы), исчезновение эшерихий с измененными качественными характеристиками и микрофлоры с гемолитическими свойствами.

Анализируя вышеприведенные данные, с целью коррекции НОМЦ у женщин с эндоморфным КТ мы предлагаем использование препарата «Линдинет 20», у женщин с мезоморфным КТ препаратом выбора является «Регулон». При гормональных нарушениях у женщин младшего возраста с эктоморфным КТ мы рекомендуем использование препарата «Новинет», тогда как у пациенток этого КТ в возрасте 30–35 лет максимальный лечебный эффект достигается при применении препарата «Регулон».

Выводы

КТ включает в себя не только внешние признаки, но и функциональные (физиологические), морфологические, биохимические, иммунологические, психические и гормональные характеристики. Фенотип является лишь одной стороной конституции, тогда как индивидуальные модели эндокринных формул являются основой КТ. Оценивая в совокупности КТ, можно предполагать возникновение того или иного патологического состояния, диагностировать и профилактировать его.

Для коррекции НОМЦ предлагается избирательный подбор КОК в зависимости от КТ женщины. Различное содержание этинилэстрадиола в сочетании с гестагенами последнего поколения, входящих в состав препаратов «Линдинет 20», «Новинет» и «Регулон», формируют индивидуальный профиль фармакологической активности.

В настоящее время значительная роль в обмене половых стероидов и поддержании гормонального гомеостаза отводится кишечному микробиоценозу, который рассматривается как эндокринный орган, способный продуцировать химические соединения, влияющие на метаболизм гормонов, а также их циркуляцию и инактивацию. Биотопы открытых биологических систем индивидуальны и поддаются конституциональной типологизации. Принимая во внимание состояние кишечного микробиоценоза, можно достигнуть значительного успеха в терапии различных патологических состояний, в частности эндокринопатий женской половой сферы.

Назначение гормональных препаратов с учетом КТ позволяет снизить частоту побочных реакций и осложнений, а также провести коррекцию НОМЦ и добиться максимального лечебного эффекта.

ЛИТЕРАТУРА

1.Никитин С.И. К вопросу о современных прогестагенах и комбинированных оральных контрацептивах // Гинекология. — 2003. — Т. 5, № 5.

2. Меживитанова Е.А. Клинические и фармакологические особенности дезогестрела // Гинекология. — 2000. — Т. 2, № 4.

3. Хрисанфова Е.Н. Конституция и биохимическая индивидуальность человека. — М.: Изд-во МГУ, 1990. — 160 с.

4. Карахалис Л.Ю., Федорович О.К. Дифференцированное применение комбинированных пероральных контрацептивов // Акушерство и гинекол. — 2006. — № 6. — С. 51–53.

5. Клиорин А.И. Учение о конституциях человека и медицинская генетика // Вестн. АМН СССР. — 1986. — № 9. — С. 66–71.

6. Гуминський Ю.Й. Закономірності соматичних та соматовісцеральних пропорцій організму людини в нормі (антропометричне, ультразвукове та томографічне прижиттевє дослідження): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — К., 2002.

7. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология. Ч. 1. — К.: Заповіт, 2003.

8. Янковский Д.С., Дымент Г.С. Современные аспекты проблемы микроэкологии и дисбиозов // Здоровье женщины. — 2005. — № 4 (24). — С. 209–217.

Індивідуальний підхід до корекції порушень оваріо-менструального циклу С.І. Жук, Є.А. Ночвина, Л.Д. Захурдаєва

Резюме. Встановлено зв’язок між діяльністю різних ендокринних залоз та зовнішністю людини, її психоемоційними особливостями, схильністю до певних захворювань. Варіабельні фізіологічні параметри мають конституційну типологізацію. Той чи інший конституційний тип, який має певні сомато-функціональні ознаки, потребує індивідуального лікувального підходу. Представлені клінічні особливості використання комбінованих оральних контрацептивів «Ліндінет 20», «Новінет», «Регулон» («Гедеон Ріхтер РТ», Угорщина) у жінок з порушенням оваріо-менструального циклу в залежності від конституційного типу з урахуванням стану кишкового мікробіоценозу.

Ключові слова: конституційний тип, порушення оваріо-менструального циклу, терапія, комбіновані оральні контрацептиви, «Ліндинет 20», «Новінет», «Регулон».