8 октября с.г. в Киеве под эгидой Министерства здравоохранения Украины, Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика и представительства компании «Рихтер Гедеон» в Украине состоялась IV Международная научно-практическая конференция «Здоровое развитие – ради будущих поколений. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». Мероприятие совпало с 55-летним юбилеем присутствия на украинском фармацевтическом рынке компании «Рихтер Гедеон», крупнейшего производителя современных лекарственных средств, используемых в акушерско-гинекологической практике. Среди отечественных практикующих клиницистов «Рихтер Гедеон» давно заслужил репутацию надежного партнера в лечении гинекологических больных.

В мероприятии приняли участие свыше 1000 акушеров-гинекологов из различных регионов страны, перед которыми с многопрофильными докладами выступили ведущие украинские и российские специалисты. И несмотря на то что конференция проходила всего лишь один день, она была информационно насыщенной, представляла большой практический интерес для врачей, а также (что весьма немаловажно) была безупречно организованной.

С приветственным словом к гостям и участникам конференции обратился главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии МЗ Украины, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им. П.Л. Шупика, профессор, д.м.н. В.В. Каминский, отметив важность и необходимость проведения этого мероприятия.

М.Ю. Сергиенко, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО Донецкого национального медицинского университета им. Максима Горького осветила дискуссионные вопросы дисгормональных заболеваний молочных желез (ДЗМЖ).

С учетом патогенеза развития мастопатии патогенетически обоснованной является терапия мастопатии гормональными препаратами. Рассматривая вопросы «за» и «против» применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) при мастопатии, лектор отметила, что их использование может быть методом выбора у женщин, у которых нет противопоказаний к использованию данных препаратов.

Cогласно критериям преемственности ВОЗ, применение КОК при ДЗМЖ с целью контрацепции является безопасным. Прием монофазных КОК в течение года снижает риск развития ДЗМЖ на 50-75%, причем профилактический эффект повышается с увеличением длительности их приема. Механизмы положительного влияния монофазных КОК при ДЗМЖ заключаются в блокировании гонадотропных гормонов, подавлении овуляции и устранении колебаний половых гормонов в организме женщины. Применение низкодозированных КОК снижает риск развития рака молочной железы в два раза (Савельева И.С., 1999).

Синтетические прогестагены селективного типа могут влиять на пролиферацию молочной железы подобно воздействию на эндометрий – оказывать антиэстрогенный эффект за счет влияния на эстрадиолконвертирующие энзимы (Татарчук Т.Ф., 2003).

Показаниями для назначения КОК при мастопатии являются:

• отсутствие эффекта от негормональной терапии и терапии гестагенами;

• отсутствие результата от негормональной коррекции гиперандрогении;

• сочетание мастопатии с проблемами кожи;

• наличие сопутствующей гинекологической патологии, в лечении которой могут быть использованы неконтрацептивные эффекты КОК;

• операции на органах малого таза в анамнезе;

• наличие фиброаденомы молочной железы до 1 см в диаметре или с целью профилактики рецидива после ее удаления.

К КОК, назначаемым на фоне ДЗМЖ, предъявляют следующие требования. Они должны обладать низкой дозой эстрогенов, высокой селективностью гестагенного компонента, дополнительными профилактическими эффектами. Именно таким требованиям отвечает комбинированный монофазный оральный контрацептив линдинет, содержащий 20 (30) мкг этинилэстрадиола и 75 мкг высокоселективного гестагена третьего поколения – гестодена.

Мастодиния, возникающая на фоне приема КОК, носит временный характер, подтверждает наличие «гормональной перестройки» и редко наблюдается у пациенток, ранее принимавших эти препараты.

Доклад профессора кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии НМАПО им. П.Л. Шупика С.И. Жук о современных подходах к диагностике и лечению невоспалительных заболеваний женских половых органов вызвал огромный интерес у присутствующих.

Как известно, боль – основной симптом, характерный для большинства гинекологических заболеваний. В основе формирования хронической тазовой боли при невоспалительных заболеваниях органов малого таза лежат нарушения функции периферических и центральных отделов нервной и эндокринной систем. Основные принципы лечения хронической тазовой боли с точки зрения гинеколога основываются на патогенетической терапии и включают: нормализацию биохимических процессов в тканях, окружающих болевой рецептор; ликвидацию эндотелиальной дисфункции; устранение дисгормональных нарушений; предотвращение поступления патологической пульсации в ЦНС и нормализацию процессов в ЦНС.

Проблема хронической тазовой боли является очень актуальной для практических врачей, так как обращаемость пациенток за медицинской помощью по поводу болевого синдрома высока.

Дифференциальная диагностика и самое главное–дифференциальный подход в лечении невоспалительной болезни органов малого таза позволяет избежать полипрагмазии и необоснованного назначения антибиотиков. Для достижения вышеуказанных целей может быть использована заместительная гормональная терапия, КОК (линдинет 30), антиоксидантная терапия, витамино-, энзимо-,

физиотерапия, нестероидные противовоспалительные средства, антиконвульсанты и антидепрессанты (индивидуально подбираемые неврологами).

Линдинет 30 необходимо рассматривать не только как препарат с контрацептивным эффектом, а также следует учитывать его лечебные и профилактические эффекты. Линдинет 30 устраняет дисгормональные нарушения и локальную гиперэстрогенемию, а как известно, в регуляции болевой чувствительности органов малого таза принимают участие половые гормоны. Установлено, что существует прямая зависимость между состоянием нервных окончаний и уровнем локальной гормонемии (Подзолкова Н.М., 2003). При этом патогенетическое лечение должно быть индивидуальным, а диагностику хронической тазовой боли необходимо выполнять с обязательным участием смежных специалистов (урологов, неврологов, психиатров, терапевтов).

Член-корреспондент АМН Украины, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Львовского национального медицинского университета им.

Данила Галицкого, д.м.н., профессор Л.Б. Маркин остановился на роли оперативных методов родоразрешения в современном акушерстве.

Выступающий акцентировал внимание на причинах роста количества операций кесарева сечения, их неблагоприятных последствиях, а также на путях снижения частоты применения этого метода родоразрешения.

Гость конференции, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Российского университета дружбы народов М.Б. Хамошина вниманию слушателей представила два доклада. Первый был посвящен диагностике и лечению миомы матки, второй – эстетическим возможностям применения КОК.

В ходе первого выступления были рассмотрены вопросы патогенеза миомы матки, ее формы, гистологическая классификация, методы обследования, клинические проявления. Особое внимание было уделено современной тактике лечения этого заболевания. Так, сегодня применяется активная тактика ведения пациенток с миомой матки, растет число органосохраняющих операций, более активно используются медикаментозные методы, внедряются малоинвазивные технологии, нанотехнологии. Современные методы лечения включают гистерэктомию, миомэктомию (гистероскопическую, лапароскопическую, абдоминальную), миолиз (термическую, криогенную, лазерную, ультразвуковую, электрическую деваскуляризацию и денервацию миоматозного узла), ультразвуковую фокусированную абляцию миоматозных узлов, эмболизацию маточных артерий, медикаментозную терапию (подразумевается органосохраняющий подход). Несмотря на обратимый эффект, последняя позволяет тормозить рост опухоли, уменьшить размеры матки, добиться регресса клинических симптомов, сохранить репродуктивную функцию, избежать операции в перименопаузе. Механизм действия фармпрепаратов, применяемых для лечения миомы матки, преимущественно заключается во временном и обратимом угнетении функции яичников. К таким препаратам относятся аналоги рилизинг-гормонов, антипрогестагены, антигонадотропины, прогестагены (используются при сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия), КОК и негормональные препараты для симптоматической терапии. Механизм действия КОК при миоме обусловлен гестагенным компонентом. Наиболее «сильными» гестагенами для медикаментозной терапии миомы (которые могут блокировать рецепторы к гестагену, но не вызывать пролиферацию) являются дезогестрел (новитнет, регулон). В зависимости от размера миоматозных узлов алгоритм медикаментозного лечения может быть следующий: при узле до 2 см возможна монотерапия новинетом; при узле размером 2-3 см на первом этапе применяются агонисты рилизинг-гормонов/антигонадотропины, а на втором – новинет; при миоме более 3 см показано оперативное лечение (миомэктомия) с последующей поддерживающей терапией новинетом или регулоном.

Во втором докладе был сделан акцент на лечебных целях применения КОК, в частности на терапии угревой болезни. Принципы подбора КОК при угревой болезни включают необходимость надежной контрацепции, отсутствие противопоказаний для приема КОК, необходимость консультации дерматолога-косметолога, гинеколога-эндокринолога, а также тщательного выбора гестагена, входящего в состав контрацептива. Механизмы действия КОК при угревой болезни заключаются: в снижении синтеза тестостерона в яичниках и надпочечниках;

повышении продукции в печени глобулина, связывающего половые стероиды; снижении уровня свободного тестостерона, активности 5-α-редуктазы, продукции дигидротестостерона. По данным В.Н. Прилепской (1999), высокоэффективными и приемлемыми КОК, обладающими низкой частотой побочных эффектов, которые могут применяться с лечебной и контрацептивной целью у женщин с андрогензависимыми заболеваниями кожи, являются препараты, содержащие прогестин 3-го поколения – дезогестрел (новинет, регулон). Также необходимо учесть и лечебно-профилактические возможности новинета и регулона при наличии у пациентки риска нежелательной беременности, нерегулярных или болезненных менструаций, риска опухолей яичника, гиперпластических процессов эндометрия. При этом препараты новинет и регулон находят свою нишу в терапии угревой болезни различной степени тяжести – они более эффективны приналичии элементов с преобладанием воспалительного компонента (папулы, пустулы, узелки), чем при комедонах; могут использоваться в комплексе с местным лечением, а также в качестве системной антиандрогенной терапии.

Г.Ф. Рощина, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии НМАПО им. П.Л. Шупика представила данные доказательной медицины относительно положительных и побочных эффектов КОК.

Лечебные и профилактические эффекты этих препаратов известны всем (снижение риска развития рака эндометрия и яичников, нормализация менструального цикла и т.д.). Причиной появления побочных эффектов раньше считали высокое содержание эстрогенов (более 35 мкг), прогестины 1-го и 2-го поколения, которые обладают меньшей селективностью по сравнению с прогестинами 3-го поколения (дезогестрелом и гестоденом). Современные контрацептивы содержат 30 и 20 мкг этинилэстрадиола и прогестины последнего поколения, что повышает профиль их безопасности и обеспечивает хорошую переносимость при длительном приеме. Согласно результатам последнего Кокрановского обзора (2006), режим применения КОК влияет только на частоту некоторых нежелательных эффектов, и оба режима – циклический и пролонгированный – хорошо переносятся женщинами. Пока нет единых исследовательских критериев, нельзя сделать заключение о преимуществе одного режима над другим. Учитывая те факты, что все КОК содержат минимальное количество этинилэстрадиола, а режимы применения играют второстепенную роль в возникновении побочных эффектов, можно сделать вывод, что главная причина – это не состав и форма выпуска препаратов (режимы, в которых они назначаются, –0 24 + 4, 63 + 7), а период адаптации. Период адаптации – временной промежуток, когда женский организм перестраивается на более низкие уровни гормонов.

Сегодня установлено, что низкодозированные КОК не повышают риск инсультов у некурящих женщин, не страдающих мигренями. Также в настоящее время отсутствуют данные доказательной медицины, свидетельствующие в пользу связи между приемом КОК и увеличением массы тела, а также с риском депрессии у молодых женщин. На фоне применения КОК снижается риск развития миомы матки, рака эндометрия, госпитализаций по поводу дисгормональных заболеваний молочных желез, эктопической беременности, а также частота клинических проявлений дисменореи и эндометриоза. Имеются данные, что у женщин, принимающих КОК, повышен относительный риск развития рака шейки матки. Однако в настоящее время доказано, что такой риск является статистически значимым только при приеме КОК на протяжении 8 лет и более и снижается после прекращения их применения. В этих исследованиях также не учитывалось инфицирование вирусом папилломы человека.