С.И. Жук, д.м.н, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологи и медицины плода

Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика

С.Н. Косьяненко, В.А. Кулик, Центр матери и ребенка, г. Винница

В последние годы отмечается резкое повышение частоты заболеваний молочных желез (МЖ). Наибольший удельный вес среди доброкачественной патологии МЖ составляют гиперпластические процессы, объединенные общим термином «фиброзно-кистозная болезнь» или «мастопатия» [3, 5]. Эволюция представлений о их биологической сущности в течение более чем ста лет происходила в широком диапазоне: от признания этой патологии в качестве обязательного этапа неопластической трансформации до отрицания определения как «болезнь» (Love S.M. et al., 1990). В течение длительного времени мастопатия рассматривалась как предраковое состояние.

Вместе с тем статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости раком МЖ во всем мире. В последние годы в структуре злокачественных новообразований у женщин частота опухолей МЖ превышает таковую опухолей тела, шейки матки и яичников. В настоящее время более половины случаев злокачественной патологии женской репродуктивной сферы приходится именно на долю рака МЖ. Так, в 2007 г. в Украине, по данным канцер-реестра, зарегистрировано 15 469 новых случаев рака МЖ, за год от него умерли 7556 женщин.

Изучение механизмов развития, своевременная диагностика и лечение дисгормональной дисплазии МЖ (ДДМЖ) важны в силу двух основных обстоятельств: во-первых, у части пациенток развитие заболевания сопровождается выраженной клинической симптоматикой, снижающей качество их жизни; вовторых, пролиферативные формы ДДМЖ являются факторами риска развития рака МЖ (London S.J. et al., 1992; Hartman L.C. et al., 2005; Elmore J.G., 2005).

Наличие данной информации формирует психологическую напряженность у пациенток, требует выполнения многочисленных обследований, повторных курсов комплексного консервативного лечения, оперативных вмешательств. Все эти обстоятельства служат причиной дезадаптации больных, находящихся в социально активном возрасте.

ДДМЖ является комплексной проблемой, научные, лечебно-диагностические, методологические и организационные аспекты которой носят междисциплинарный характер [4, 6, 8].

Установлено, что в патогенезе ДДМЖ имеют значение клинико-анамнестические факторы (низкая частота родов и первой беременности, закончившейся родами; высокая частота гиперпластических заболеваний матки), изменения гормональной функции. При этом нарушения гормональной функции яичников наблюдаются у двух третей больных ДДМЖ во всех возрастных группах. Доказано, что у женщин с ДДМЖ повышены концентрация эстрадиола в крови и величина отношения эстрадиол/прогестерон, снижено содержание прогестерона [1, 7, 9].

В различных литературных источниках имеются разноречивые данные о гемодинамических характеристиках сосудов паренхимы МЖ. Данные об эхографических различиях между физиологическим состоянием и патологическими изменениями в МЖ крайне не однозначны, а оценка кровоснабжения МЖ производилась в основном в работах, посвященных описанию злокачественных новообразований (Солнцева И.А., 2002; Озерова О.Е., 2004; Cura J.L., 2005).

Целью работы явилось изучение ультразвуковых и гемодинамических характеристик сосудов паренхимы МЖ у женщин разного возраста с различными формами ДДМЖ, а также влияния комбинированных оральных контрацептивов (КОК) (Линдинет20) в пролонгированном режиме приема (непрерывно 63 дня, перерыв 7 дней, с последующим циклическим приемом).

Материалы и методы исследования

Для решения поставленной задачи были обследованы 58 женщин в возрасте от 16 до 40 лет. Из них основную группу составили 38 пациенток с ДДМЖ, контрольную – 20 женщин без гинекологической патологии и заболеваний МЖ. Пациентки обеих групп получали терапию и КОК, в частности Линдинет-20 в пролонгированном режиме.

Критериями исключения из исследования служили: подозрение или подтверждение злокачественного процесса в МЖ, узловые формы дисгормональной дисплазии, беременность, послеродовой период, лактация, использование в течение последних 6 мес гормональных средств.

Состояние МЖ оценивали на основании жалоб женщин, клинического исследования (пальпации), цитологического исследования выделений из сосков; по показаниям проводили пункционную биопсию кист и узловых образований МЖ под контролем УЗД.

Иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов на 5-7-й день менструального цикла (МЦ) определяли содержание в крови женщин фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, эстрадиола, пролактина; на 20-23-й день – пролактина, прогестерона и эстрадиола.

Обследование также включало допплерографию МЖ с цветным допплеровским картированием (ЦДК) кровотока в артериях паренхимы. УЗИ МЖ проводили на ультразвуковом диагностическом аппарате Aloka SSD-3500 с использованием линейного датчика с частотой 7,5-10 МГц. С целью количественного анализа изображения МЖ осуществляли измерение толщины паренхимы – фиброгландулярной зоны (ФГЗ). Измерение проводили в области ее наибольшей выраженности, т.е. в верхнем наружном квадранте МЖ вдоль радиальной линии, разделяющей данный квадрант пополам – от наружного контура переднего до наружного контура заднего листка расщепленной фасции. После определения толщины ФГЗ в правой и левой МЖ вычисляли ее среднюю величину. Для выяснения степени циклических изменений данного показателя определяли разницу между средней толщиной ФГЗ на 20-23-й день и 5-7-й день МЦ. При выявлении очагового образования в МЖ измеряли его средний диаметр и величину соотношения между поперечным и передне-задним размерами.

В верхнем наружном квадранте МЖ с помощью ЦДК осуществляли регистрацию кривых скоростей кровотока (КСК) в артериях паренхимы. Оценку КСК производили при помощи качественного анализа. Для этого использовали величины систолодиастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).

После определения величин качественных показателей в правой и левой МЖ вычисляли их средние величины. ПИ рассчитывали как отношение разницы максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока к средней скорости кровотока. ИР представляет собой отношение разницы максимальной систолической и конечной диастолической скорости к максимальной систолической скорости кровотока.

Клиническое исследование проводили до назначения КОК и через 3 и 6 мес на фоне их приема.

Результаты исследования и их обсуждение

Средние значения толщины паренхимы МЖ у здоровых женщин в возрасте 36-40 лет ниже таковых в 18-25 лет (на 5-7-й день цикла в 1,4 раза, а на 20-23-й день – в 1,5 раза соответственно) (табл. 1).

Выявлена обратная взаимосвязь между степенью циклической трансформации паренхимы и возрастом пациенток контрольной группы (r = -0,41; р < 0,01). Наибольшие ее изменения в течение МЦ наблюдались у женщин в возрасте 18-35 лет, а наименьшие – в 36-40 лет, что определяется различной зрелостью структурных компонентов фиброгландулярного комплекса (железистой ткани и ложевой стромы) и их чувствительностью к регулирующему влиянию гормонов.

Определена обратная взаимосвязь между толщиной паренхимы на 5-7-й (r = -0,31; р < 0,001) и 20-23-й день МЦ (r = -0,34; р < 0,001) и возрастом пациенток.

Толщина ФГЗ МЖ у пациенток с дисгормональной дисплазией превышала таковую у здоровых женщин в период всего МЦ. Так, в течение первой фазы МЦ у пациенток контрольной группы и у больных ДДМЖ она составляла 11,01 ± 0,57 мм и 17,12 ± 0,13 мм соответственно в 18-25 лет (р < 0,001); в 26-30 лет – 12,18 ± 0,46 мм и 19,13 ± 0,24 мм (р < 0,001); в 31-35 лет –11,11 ± 0,45 мм и 18,31 ± 0,17 мм (р < 0,01); 36-40 лет – 10,32 ± 0,51 и 16,27 ± 0,24 мм (р < 0,001).

Полученные нами данные свидетельствуют о наличии достоверного эхографического признака дисгормональной гиперплазии МЖ – увеличении толщины паренхимы относительно возрастных норм (табл. 2, рис.).

Усиление кровоснабжения паренхимы МЖ, выявленное при допплерографии, приводило к увеличению ее толщины. C увеличением возраста женщин в норме происходило повышение сопротивления кровотоку в артериях паренхимы МЖ, что связано с перестройкой органного кровообращения, редуцированием его капиллярной сети, возрастной инволюцией тканей МЖ, их жировой трансформацией. У женщин репродуктивного возраста контрольной группы на 5-7-й день МЦ качественные показатели кровотока в артериях паренхимы превышали таковые на 20-23-й день. Полученные результаты доказывают наличие циклических изменений гемодинамических условий в паренхиме МЖ. Усиление кровоснабжения паренхимы во вторую фазу цикла может быть обусловлено влиянием овариальных гормонов и пролактина на тонус сосудов.

У пациенток с ДДМЖ всех возрастных подгрупп величины показателей сопротивления кровотоку (ПИ, ИР, СДО) в паренхиматозных артериях МЖ были ниже таковых в контрольной группе. При этом изменения величин гемодинамических показателей на протяжении МЦ выявлено не было.

После 6-месячного приема Линдинета не наблюдалось различия в толщине ФГЗ у лиц с ДДМЖ и в контрольной группе. Значения СДО у пациенток, страдающих ДДМЖ, были сопоставимы с таковы- ми у женщин контрольной группы, в т.ч. в 18-25 лет: на 5-7-й день цикла – 3,14 ± 0,1 и 3,54 ± 0,2, на 20-23-й день – 3,21 ± 0,2 и 3,17 ± 0,1; в 26-30 лет: на 5-7-й день – 2,96 ± 0,9 и 3,11 ± 0,1, на 20-23-й день – 2,78 ± 0,1 и 3,09 ± 0,2; в 31-35 лет: на 5-7-й день – 2,93 ± 0,1 и 3,12 ± 0,2, на 20-23-й день – 2,94 ± 0,2 и 3,17 ± 0,1 соответственно; в 36-40 лет: на 5-й день – 2,99 ± 0,1 и 3,12 ± 0,2, на 20-23-й день – 2,84 ± 0,2 и 3,01 ± 0,1 соответственно; (р > 0,05). Достоверные отличия не выявлены также для ИР и ПИ у пациенток всех возрастных категорий в обеих исследуемых группах, что указывает на стабилизацию гемодинамических процессов в паренхиме МЖ, в результате отсутствия ее циклических изменений на фоне приема Линдинета.

Через 6 мес у 76% пациенток основной группы на УЗИ МЖ выявлено уменьшение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет сокращения участков гиперплазированной ткани. Также у 51,2% лиц произошло уменьшение количества и размеров кист. Дуктэктазии были выявлены только у 8% женщин.

Кроме того, наблюдалось уменьшение выраженности масталгии, проявлений предменструального синдрома, а также улучшение настроения у 82 и 87% по группам.

Выводы

● У пациенток с фиброзно-кистозной болезнью выявлено увеличение толщины слоя железистой ткани паренхимы МЖ во всех возрастных группах по сравнению со здоровыми женщинами.

● C увеличением возраста у женщин в норме про исходит повышение сопротивления кровотоку в артериях паренхимы МЖ, что связано с перестройкой органного кровообращения, редуцированием его капиллярной сети, возрастной инволюцией тканей МЖ, их жировой трансформацией.

● При дисгормональной гиперплазии МЖ снижается сопротивление кровотоку в артериях паренхимы МЖ по сравнению с таковым у лиц контрольной группы.

● Характер васкуляризации МЖ сопряжен с пролиферативной активностью эпителия, и наиболее интенсивное кровоснабжение тканей наблюдается при ДДМЖ на протяжении всего МЦ во всех возрастных группах.

Прием Линдинета способствовал нормализации толщины ФГЗ МЖ у пациенток с ДДМЖ, исчезновению циклической трансформации паренхимы МЖ у пациенток контрольной и основной групп.

● Параметры сопротивления в артериях паренхимы МЖ после приема КОК (Линдинет) в пролонгированном режиме у пациенток контрольной и основной групп статистически не различались, что указывает на стабилизацию гемодинамических процессов в паренхиме МЖ, в результате отсутствия ее циклических изменений на фоне приема Линдинета.

Литература

1. Бурдина Л.М. Клинико-рентгенологические особенности заболеваний молочной железы у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейроэндокринной патологией: дис. д-ра мед. наук. – М., 1993.

2. Габуния М.С. Репродуктивное здоровье женщин и состояние молочных желез: дис.  д-ра мед. наук. 2001.

3. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». – К., 2004. – С. 160-169.

4. Успенский Д.А., Ласачка С.А. К вопросу о тактике ведения пациенток с кистами молочных желез в поздний репродуктивный и перименопаузальный период // Новости медицины и фармации. – 2009. – № 298. – С. 51-54.

5. Успенский Д.А., Сухина Н.А. Уточняющая диагностика узловых образований молочных желез на современном уровне // Новости медицины и фармации. – 2009. – № 298. – С. 21-23.

6. Прилепская В.Н., Швецова О.Б. Доброкачественные заболевания молочных желез: принципы терапии. // Гинекология. – 2000. – Т. 2, № 6. – С. 201-204.

7. Сметник В.П. Половые гормоны и молочная железа // Гинекология. – 2000. – Т. 2, № 5. – С. 133-136.

8. Тарасова М.А. Гормональная контрацепция «за» и «против» // Научный медицинский журн. – 2000; – № 2. – С. 3-5.

9. Филиппов О.С. Доброкачественные заболевания молочных желез. – М.: Медпресс-информ. – 2008.

10. Чигин А.А. Контрацепция при диффузных доброкачественных заболеваниях молочных желез // Маммология. – 1997. – № 1. – С. 3-8.