С.И. Жук, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика

Л.Д. Захурдаева, городской роддом № 2, г. Киев

Человек на протяжении веков стремился не приспособиться к природной среде, а сделать ее удобной для своего существования. Всестороннее изучение взаимоотношений людей с окружающим миром привели к пониманию, что здоровье – это не только отсутствие болезней, но и физическое, психическое и социальное благополучие. Здоровье – это капитал, данный нам не только природой от рождения, но и теми условиями, в которых мы живем.

Несколько десятков лет назад практически никому и в голову не приходило связывать свою работоспособность, свое эмоциональное состояние и самочувствие с активностью Солнца, с фазами Луны, с магнитными бурями и другими космическими явлениями. В ходе исторического развития человек приспособился к определенному ритму жизни, обусловленному изменениями в природной среде и энергетической динамикой обменных процессов. В настоящее время известно множество ритмических процессов в организме, называемых биоритмами. К ним относятся ритмы работы сердца, дыхания, биоэлектрической активности мозга. Вся наша жизнь представляет собой постоянную смену покоя и активной деятельности, сна и бодрствования, утомления от напряженного труда и отдыха. В организме каждого человека, подобно морским приливам и отливам, царит великий ритм, вытекающий из связи жизненных явлений с ритмом Вселенной и символизирующий единство мира.

В наибольшей степени это отражается на женщине. Женский организм ежемесячно настраивается и перестраивается на развитие беременности. Безусловно, чем больше гормональных перестроек претерпевает женщина, тем выше вероятность появления патологических гинекологических состояний. Путь к решению этой проблемы начался в 60-е годы прошлого столетия, когда были созданы первые контрацептивные препараты. Они стали популярны в мире по той причине, что наряду с контрацептивным они обладают лечебно_профилактическими эффектами [11, 14]. На протяжении многих лет продолжается дискуссия о неблагоприятных последствиях для женщин применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Это связано прежде всего с тем, что противозачаточные таблетки первого поколения содержали большие дозы гормонов и имели довольно много побочных эффектов [16, 18].

За последние годы медицинская наука значительно продвинулась в этом направлении: уменьшена доза этинилэстрадиола до 20-30 мкг/сут и созданы новые современные прогестины [2, 8].

Многолетние сравнительные исследования пациенток, которые принимали или не принимали контрацептивные препараты, показали, что они не сталкивались с рядом гинекологических и общесоматических проблем [15-17]. Контрацепция в интергенеративном интервале обеспечивает женщине комфортную интимную жизнь, профилактику аболеваний и негативных последствий аборта. Эффективное сокращение числа нежелательных беременностей является ведущей движущей силой повышения репродуктивного потенциала женщин [11, 12].

Сегодня на фармацевтическом рынке существует множество КОК, поэтому как для врача, так и для пациентов выбор в связи с этим затруднен. Самое главное – нельзя полагаться в выборе контрацептивов лишь на рекламу фармацевтических компаний.

КОК можно назначать согласно рекомендациям ВОЗ и Приказу Минздрава Украины от 27.12.2006 г. № 905 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», на основе изучения фенотипа женщины [11, 12]. Однако подход в назначении КОК на основе фенотипов есть недостаточным, так как фенотип – это только внешние проявления гормональных изменений конституции, ее гормональной составляющей. При таком подходе остаются без внимания генетически обусловленные особенности организма: биохимические, иммунологические, физиологические (гормональные), психологические и др. [1, 5_7]. При подборе КОК основываются на конституциональных особенностях, учитывая адаптационные возможности организма [3, 4, 10].

К сожалению, развитие общества все больше входит в противоречие с физиологией личности. Жизнь каждого человека можно рассматривать, как постоянную адаптацию, однако наши способности к этому ограничены. Способность адаптироваться к новым условиям у разных людей не одинакова. Конституция, которая включает в себя понятие адаптации, биохимической (состав, активность, соотношение белков, ферментов и т.д.), эндокринной (гормональная как составляющая биохимической), соматотипологической (фенотип), психологической (психологические и темпераментные свойства) индивидуальности – это новые методы подбора КОК [3, 4, 6]. Используя подходы в назначении КОК согласно конституциональным особенностям, возможным является адаптация приема препаратов в соответствии с особенностями биохимических процессов, протекающих в организме женщины. В данном случае влияние на организм КОК будет минимальным [17, 20], так как стандартные дозы гормональных препаратов для разных пациенток могут быть как физиологическими (которые комфортно переносятся), так и избыточными (что обусловливает негативные реакции в организме). Именно поэтому вызыват интерес новый подход в подборе КОК с учетом конституции женщины. Мы рекомендуем при назначении КОК вначале учитывать возраст и тот факт, принимала ли женщина КОК раньше. В возрасте до 20 или после 35 лет или женщинам разных возрастных групп, ранее не принимавшим КОК (им необходимы минимальные эстрогеновые нагрузки); можно рекомендовать вначале микродозированные КОК (например Новинет и Линдинет 20) [2, 3] (схема).

Какой именно препарат выбрать: Линдинет 20 или Новинет? В данной ситуации можно воспользоваться принципами конституционального подбора. Женщинам с эктоморфным (соответствует по классификации Д. Шегерея фенотипу с преобладанием прогестерона) и с мезоморфным (фенотип с преобладанием андрогенов) – Новинет, с эндоморфным (фенотип с преобладанием эстрогенов) – Линдинет 20.

Лицам в возрасте 20_35 лет или тем, кто ранее принимал КОК, можно рекомендовать как микродозированные (Линдинет 20), так и низкодозированные КОК (Регулон). В зависимости от конституциональных особенностей: с эндоморфным (фенотип с преобладанием эстрогенов) – Линдинет 20, с эктоморфным (фенотип с преобладанием прогестерона) и с мезоморфным (фенотип с преобладанием андрогенов) – Регулон.

Выбор данных препаратов основан на разных индексах селективности гестодена и дезогестрела (максимальное связывание с прогестероновыми рецепторами) [19]. Этот подход рассматривается в данной публикации, как один из вариантов подходов в практике акушерагинеколога [2-4].

Оценивая в совокупности конституциональные особенности женщины, можно предположить возникновение того или иного патологического состояния, диагностировать, профилактировать и лечить его. Например, у лиц с эндоморфным конституциональным типом (фенотип с преобладанием эстрогенов) возможны такие эстрогензависимые заболевания, как нарушения овариоменструального цикла по типу альгодисменореи, предменструальный синдром (отечная форма), дисгормональные заболевания молочных желез. На практике в данной клинической ситуации многими авторами рекомендуется назначать Линдинет 20.

Как говорилось ранее, женщинам с эндоморфным конституциональным типом с целью контрацепции подходит Линдинет 20. У женщин с эктоморфным (фенотип с преобладанием прогестерона) и с мезоморфным (фенотип с преобладанием андрогенов) возможны такие патологические состояния, как склерокистоз яичников, акне, себорея, андрогензависимая аллопеция. Регулон и Новинет в данной

клинической ситуации обладают не только контрацептивными, но и профилактическими и лечебными эффектами [1, 7, 12, 13]. Как видно из этого примера, все индивидуальные особенности не случайны, а являются генетически закрепленными проявлениями адаптации организма к условиям среды существования, и понятие конституции помогает объяснить необходимость индивидуализации подхода к назначению именно гормональных препаратов. Кроме этого, под индивидуальным подбором гормональных контрацептивов сейчас понимают выбор КОК с учетом не только конституциональных особенностей организма, но и с индивидуальным режимом дозирования. Индивидуальный режим дозирования – это выбор режима на протяжении одного моделируемого цикла (назначение моно- или трехфазных КОК) или же выбор режима монофазных КОК (пролонгированный режим 24+4, 63+7, 84+7 дней [11, 12]. Однако в настоящее время остается открытым ряд

основных вопросов, касающихся выбора режима приема КОК. Тот факт, что с помощью гормональной контрацепции можно продлить менструальный цикл (МЦ) и отсрочить менструацию, был известен давно. Часть женщин с успехом использовали этот метод. Вместе с тем существовало мнение, что злоупотреблять им не следует. Сравнительно недавно была предложена новая схема приема гормональной контрацепции – пролонгированный режим; при этом препарат принимают непрерывно в течение нескольких циклов, после чего следует 7-дневный перерыв и повторение схемы. Наиболее распространенный режим приема – это 24+4, 63+7 дней, т.е. гормональные контрацептивы непрерывно принимают в течение 24, 63 дней, и только потом наступает перерыв 4 или 7 дней. Наравне с режимом 63+7 дней предлагается схема 126+7, которая по переносимости не отличается от вышеупомянутого режима. В чем же преимущество пролонгированного режима приема гормональной контрацепции?

Согласно результатам одного из исследований, более чем у 47% женщин во время 7-дневного перерыва происходит созревание фолликула до преовуляторного размера, дальнейший рост которого подавляется началом приема следующей упаковки препарата. Это и есть основное преимущество циклического режима приема над пролонгированным, так как гормональные взаимодействия в репродуктивной системе не «выключаются» полностью, и функция яичников не нарушается. Это особенно важно, когда препараты назначают длительно (согласно рекомендациям ВОЗ, КОК можно принимать вплоть до менопаузы). Очень сложной для гинекологов является проблема обратимости гормональной контрацепции. Особенно остро она возникла, когда были предложены схемы пролонгированного приема препаратов. Множество специалистов утверждают, что довольно часто на фоне приема гормональных контрацептивов возникает синдром гиперторможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС), что приводит к длительной аменорее, с которой очень трудно справиться. Эта проблема контрацепции, как и многие другие, во многом мифологизирована. Частота аменореи после отмены гормональной контрацепции значительно преувеличена. И все же почему так считают акушерыгинекологи? Можно ли заранее узнать о состоянии ГГЯС и о том, способен ли прием гормональных препаратов стойко нарушить ее работу? Пока нет.

Различные гормональные исследования не в состоянии полноценно отражать истинную картину ГГЯС и тем более прогнозировать вероятность нарушений. Исследования уровней гонадотропинов информативны в случаях выраженных нарушений (аменорея, синдром поликистозных яичников, протоколы стимуляции и т.д.). Поскольку гормоны гипофиза вырабатываются импульсно, то их значения при однократном измерении в целом не информативны: ведь неизвестно, в какой момент импульса выполнено исследование – на пике концентрации или в конце. Еще одним важным моментом является вопрос о том, можно ли при применении КОК поставить знак равенства между терминами «регулярные менструации» и «нормальные менструации»? Ответ – нельзя. Нормальный МЦ у женщин, принимающих КОК, отсутствует. Ежемесячное кровотечение возникает у них не как следствие ряда последовательных гормональных и физиологических изменений в организме, а в результате резкого снижения концентрации гормонов в крови после

отмены препарата (менструальноподобное кровотечение). КОК на протяжении 21 дня переводит синтез фолликулостимулирующих (ФСГ) и лютеинизирующих гормонов в монотонный режим, уровень этинилэстрадиола в крови соответствует приблизительно ранней пролиферативной фазе нормального МЦ. Кровотечение отмены на фоне приема КОК имеет профилактическое значение – для сохранения чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы и сохранения в будущем положительной и отрицательной обратной связи. Именно поэтому 7-дневный перерыв на фоне приема КОК – это средняя величина для женщин с различными вариациями физиологического МЦ (21-35 дней) с учетом того, что ФСГ увеличивается со 2-го дня МЦ. КОК, которые принимаются длительно, не должны нару шать гормональную гармонию. Незначительное повышение уровня ФСГ в период отмены КОК – это сохранение чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы. Это связано прежде всего с тем, что в физиологическом МЦ повышение базального уровня ФСГ с 4-го дня от момента начала менструального кровотечения очень важно: во-первых, для формирования доминантного фолликула; во_вторых, для сохранения чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к гормональным взаимодействиям по принципу положительной и отрицательной обратной связи и, как следствие, профилактика синдрома гиперторможения яичников. При использовании низкодозированных схем приема пероральных контрацептивов укорочение интервала отмены гормонов до 5 дней повышает степень подавления гонадотропинов и снижает вероятность активации яичников. Чем меньше количество дней отмены гормонов, тем более выраженным оказывается подавление гонадотропинов и снижается вероятность активации яичников, особенно после уменьшения продолжительности интервала отмены гормонов до 4 дней. Всегда ли это нужно делать? Не всегда. Необходимость в сокращении безгормонального интервала возникла в результате того, что создавались КОК с 15 и 20 мкг этинилэстрадиола. В результате уменьшения концентрации этинилэстрадиола возникали кровотечения прорыва или из-за пропуска таблеток развивались доминантные фолликулы, что повышало риск беременности по причине пропуска приема таблеток. Первое сомнение – повышение риска беременности в результате пропуска приема таблеток опровергается многочисленными исследованиями, которые доказывают, что КОК, содержащие 20 и 30 мкг этинилэсрадиола одинаково эффективны для предупреждения нежелательной беременности, и ошибка метода составляет приблизительно 1% для большинства препаратов. Второе сомнение – возникновение кровотечений прорыва на фоне приема препаратов с 20 и 15 мкг этинилэстрадиола. Добавление 10 мкг этинилэстрадиола во время безгормонального интервала или, как мы рекомендуем подбирать КОК согласно конституциональным особенностям, позволяют уменьшить количество межменструальных кровотечений. Процент возникновения мажущих кровянистых выделений зависит не только от количества гормонов, но и от вида прогестинов (антипролиферативный индекс и степень сродства прогестинов к рецепторам прогестерона в матке). Таким образом, проанализировав литературные данные, можно сделать вывод, что проблема появления данных выделений на фоне приема КОК незначительна. Об этом свидетельствует многолетний опыт назначения микродозированных контрацептивов, и соответственно показатель возникновения межменструальных кровотечений невысок. Это связано, как правило, с периодом адаптации, который продолжается не более трех месяцев [3, 4]. Уменьшение безгормонального интервала или пролонгированный прием КОК, к сожалению, не всегда позволяет решить данный вопрос. Следует помнить, что мажущие кровянистые выделения могут быть как во время циклического, так и во время пролонгированного режима применения [7, 8]. Мажущие кровянистые выделения даже если и возникают, не должны быть причиной отказа от КОК, поскольку это явление временное. Если сравнивать данное неудобство с многочисленными преимуществами, которые получает женщина, принимая КОК в режиме 21+7, победа будет на стороне данного длительного приема препаратов, которые подобраны согласно конституциональным особенностям женщины. У нее моделируется новый цикл с другими минимальными уровнями гормонов.

Иными словами, женщина получает дополнительные преимущества от применения метода гормональной контрацепции (предохранение от беременности, лечебные и профилактические эффекты).

Сейчас в литературе очень широко обсуждается вопрос возникновения побочных эффектов (головная боль, нагрубание молочных желез и т.д). Они, как правило, возникают в период отмены препарата в режиме 21+7 дней. Однако, как показывает наш опыт подбора КОК согласно конституциональным особенностям организма, а также многолетний опыт использования КОК в мире, процент возникновения побочных эффектов в режиме 21+7 дней невелик, и они, как правило, проходят самостоятельно. Если все же в режиме приема препарата 21+7 дней нежелательные эффекты возникают и сохраняются после трех месяцев приема, всегда возможен переход на режим пролонгированного приема (24+4, 42+7, 63+7 дней и т.д.), который также подбирается индивидуально. Сохраняется самый главный постулат: КОК не должны нарушать гормональное соответствие, гармонию женщины и природы. Именно поэтому и нужен режим 21+7 дней, который подходит женщинам, принимающим КОК длительно с целью предохранения от беременности.

МЦ имеет цикличность в среднем 28 календарных дней, режим 21+7 также имеет цикличность, которая приближается к физиологической, генетически запрограммированной, «лунной». Применение КОК в режиме 21+7 дней позволяет смоделировать 13 гормональных циклов в год. Во время 7_дневного перерыва даже если и возникают у некоторых женщин нежелательные эффекты, они не являются противопоказаниями к приему препарта и проходят самостоятельно через 3 мес. Эти жалобы непродолжительны и могут появиться на фоне приема любого КОК. Если подобрать препарат индивидуально в режиме 21+7 дней, женщина будет чувствовать себя комфортно, даже несмотря на то что на фоне других препаратов у нее ранее наблюдались побочные эффекты.

Именно поэтому циклический режим приема КОК (21+7) мы рассматриваем как оптимальный режим для здоровых женщин разного возраста с КОНТРАЦЕПТИВНОЙ целью.

Пролонгированный прием, согласно рекомендациям Ассоциации специалистов по репродукции (Association of Reproductive Health Professionals, США), клиническим рекомендациям по гормональной контрацепции (Киев, 2007), необходим преимущественно с лечебной целью при эндометриозе, предменструальном синдроме, миомах матки, меноррагиях [9, 14, 17, 20].

Таким образом, учитывая все особенности конституции пациентки, мы рекомендуем индивидуально назначать КОК в циклическом режиме согласно конституциональным особенностям женщины.

Такой подход позволяет оптимизировать выбор препарата для каждой женщины, а именно:

• снизить процент межменструальных кровянистых выделений;

• повысить приверженность их к данному методу;

• избежать ряда проблем, которые связаны с побочными эффектами гормональных препаратов (переносимость, межменструальные кровянистые выделения и др.);

• индивидуальный подбор согласно конституциональным типам даст возможность рекомендовать пациенткам препараты Новинет, Регулон, Линдинет 20, Линдинет 30 длительно, так как они содержат минимальное количество гормонов. Индивидуальный комплексний подход поможет избежать ряда проблем, которые связаны с побочными эффектами гормональных препаратов (переносимость, межменструальные кровянистые выделения и др.).

Современные КОК – это единая гармония состава и фармакологических эффектов (профилактических и лечебных) [2, 3]. Индивидуальны подбор – это подбор препарата по гормональному составу, а также индивидуальный выбор режимов назначения (циклический или пролонгированный).

Литература

1. Гуминський Ю.Й. Закономірності соматичних та соматовісцеральних пропорцій організму людини в нормі (антропометричне, ультразвукове та томографічне прижиттєве дослідження) // Автореф. дис. д.м.н. – К., 2002.

2. Жук С.И., Ночвина Е.А. Современный подход к коррекции нарушения овариально_менструального цикла // Сб. статей компании «Гедеон Рихтер», опубликованных в ж-ле «Здоровье женщины» (репринт). – С. 7-9.

3. Жук С.І., Захурдаєва Л.Д., Пехньо Н.В. Індивідуалізований підбір комбінованих оральних контрацептивів пацієнткам з урахуванням їх конституціональних особливостей // Репродуктивное здоровье женщины. – № 5. – 2008. – С. 64-67.

4. Карахалис Л.Ю, Федорович О.К. Дифференцированное применение комбинированных пероральных контрацептивов // Акушерство и гинекология. – № 6. – 2006. – С. 51-53.

5. Клиорин А.И. Учение о конституциях человека и медицинская генетика // Вестник АМН СССР. – 1986. – № 9. – С. 66-71.

6. Литвинова Т.А. Морфофункциональные особенности различных конституциональных типов женщин // Бюллет. Сибирского отделения АМН СССР. – 1987. – № 5. – С. 68_71.

7. Меживитанова Е.А. Клинические и фармакологические особенности дезогестрела // Гинекология. – 2000. – Т. 2. – № 4.

8. Никитин С.И. К вопросу о современных прогестагенах и комбинированных оральных контрацептивах // Гинекология. – 2003. – Т 5. – № 5.

9. Потапов В.А. Комментарии к клинической оценке непрерывного режима использования микродозированного комбинированного орального контрацептива Линдинет 20 в целях профилактики послеоперационных рецидивов эндометриомы яичников у женщин репродуктивного возраста // Здоровье женщины. – 2008. – № 1 (33).

10. Хрисанфова Е.Н. Конституция и биохимическая индивидуальность человека. – М.: изд-во МГУ, 1990. – 160 с: ил.

11. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология. Ч. 1. – К.: Заповіт, 2003.

12. Тихомиров А.Л. Роль оральных контрацептивов в восстановлении и сохранении репродуктивного здоровья // Здоровье женщины. – 2006. – № 2 (26).

13. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. – М.: ГЭОТАР_МЕД, 2003. – 448 с.

14. Medical and other noncontraceptive uses of combined oral contraceptives / Murray P., Sucato G., Stradtman E., Kives S. // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. – 2003. – V. 16 (4). – P. 243-252.

15. Dayal M., Barnhart K.T. Noncontraceptive benefits and therapeutic uses of the oral contraceptive pill // Semin. Reprod. Med. – 2001. – V. 19 (4). – P. 295-303.

16. Kosasa T.S., Nakayama R.T. Noncontraceptive health benefits of the oral contraceptive pill // Hawaii Med. J. – 1998. – V. 57 (8). – P. 591-592.

17. Noncontraceptive hormone use and risk of breast cancer / Yang C.P., Daling J.R., Band P.R., Gallagher R.P., White E., Weiss N.S. // Cancer Causes Control. – 1992. – V. 3 (5). – P. 475-479.

18. Williams J.K. Noncontraceptive benefits of oral contraceptive use: an evidence_based approach // Int. J. Fertil. Womens. Med. – 2000. – V. 45 (3). – P. 241-247.

19. Stergachis A. Epidemiology of the noncontraceptive effects of oral contraceptives // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1992. – V. 167. – № 4 (Pt. 2). – P. 1165-1170.

20. Kaunitz A.M. Noncontraceptive health benefits of oral contraceptives // Rev. Endocr. Metab. Disord. – 2002. – V. 3 (3). – P. 277-283.