С.І. Жук С.І. Л.Д. Захурдаєва

Українська військово-медична академія

У разі використання комбінованих оральних контрацептивів на даному етапі залишається низка невирішених питань. У даній статті пропонується розглянути індивідуальні підходи до призначення препаратів КОК з огляду на конституціональний тип жінки (екзоморфний, мезоморфний і ендоморфний).

Ключові слова: комбіновані оральні контрацептиви, індивідуалізація призначення, конституція людини, типии конституції.

Застосування комбінованих оральних контрацептивів (КОК) у певному відсотку випадків пов’язане з виникненням негативних реакцій у пацієнток. Це зумовлено різними фармакокінетичними і біохімічними особливостя ми дії зазначених фармакологічних препаратів в організмі жінок.

Виникнення таких негативних побічних реакцій, знижує якість життя пацієнток і призводить до вживання додаткових лікарських препаратів або й до відмови від даного методу контрацепції взагалі [9].

Препарати КОК містять естрогенний і гестогенний компоненти, які в деяких випадках можуть зумовити побічні ефекти: головний біль, гіперпігментацію шкіри, запаморочення, нудоту, блювання, пронос, нагрубання молочних залоз, міжменструальні кров’янисті виділення (на початку та в середині циклу), тромбофілічні ускладнення, депресію [9].

Небажані ефекти КОК можуть бути пов’язані з гестогенним компонентом КОК. До них належать такі ефекти, як приливи жару, зниження лібідо, збільшення маси тіла, акне, висипка, сухість вагіни, цервіцит, аменорея, холестатична жовтяниця, міжменструальні кров’янисті виділення наприкінці циклу, затримка менструальноподібної реакції [9].

Крім цього, також є низка реакцій, що зумовлені андрогенним ефектом КОК. Серед них необхідно зазначити посилення лібідо, зуд шкіри, збільшення маси тіла, мутації голосу [9].

Причина появи або відсутність таких негативних реакцій у жінок, які вживають препарати КОК, на нашу думку, лежить в особливостях адаптаційних реакцій організму кожної конкретної жінки на екзогенний фармакологічний препарат.

Як відомо, основою всіх реакцій пацієнток на різноманітні екзо- та ендогенні чинники є її генетичні, успадковані в поколіннях особливості реактивності всіх органів і систем, реактивності всіх біохімічних реакцій, які і зумовлюють врешті весь спектр фізіологічних і патологічних проявів впливу таких чинників [11].

Ці генетично зумовлені особливості реактивності організму є не чим іншим, як конституцією людини. Саме конституція людини і визначає особливості функціонування, будови і адаптації організму до умов існування.

Поняття конституції є комплексним і включає в себе такі аспекти, як морфологічний, фізіологічний, біохімічний, імунологічний, психічний тощо.

Основою для формоутворення тіла людини в процесі його розвитку є гормональна складова конституції, тобто особливості гормональної функції, а саме співвідношення гормонів – естрогенів, тестостерону, кортизолу, тиреоїдних гормонів, інсуліну та ін. Серед гормонів найбільш важливими для формоутворення жінок (фенотипу, соматотипу, будови тіла) є статеві стероїди. Визначальним при цьому є не абсолютний рівень цих гормонів в організмі пацієнтки, а їх співвідношення (естрадіол/тестостерон) [11].

Науково доведено, що за характером синтезу статевих стероїдів понад 3/4 жіночої популяції є гармонійними продуцентами. Тобто це значить, що абсолютний рівень продукції естрогенів і тестостерону (їх кількісний рівень) в індивідуума є близьким. Наприклад, жінки, які є слабкими продуцентами естрогенів, за продукцією тестостерону також є слабкими або помірними. Жінки, які за секрецією естрогенів є сильними продуцентами, за продукцією тестостерону можуть бути помірними або сильними. Жінки з помірним рівнем продукції естрогенів можуть мати слабку, помірну чи сильну секрецію тестостерону [11].

Досліджено, що тестостерон впливає в основному на розвиток мезоморфного (м’язового) компонента тіла, тобто стимулює синтез білка в м’язах. Крім цього, він впливає також на жировий обмін (ендоморфний компонент тіла) і регулює ріст кісткової тканини (екзоморфний компонент тіла).

Стосовно жіночих статевих гормонів, то доведено, що вони впливають на формування екзоморфного (кісткового) та ендоморфного компонентів тіла (жирового). Таким чином, ступінь і особливо типологія жировідкладення є генетичною і гормонально зумовленою ознакою [11].

Враховуючи вищезазначене, існуючий підхід до призначення препаратів КОК на основі фенотипу, на наш погляд, є недостатнім, оскільки фенотип являється проявом зовнішності жінки. При такому підході залишаються поза увагою такі генетично зумовлені аспекти конституції, як біохімічний, імунологічний, фізіологічний, психологічний та ін.

Отже, конституція зумовлює особливості фізичного розвитку людини, темпів росту і статевого дозрівання, біологічного віку, склад і будову тіла, фізіологічні параметри життєвих функцій і обміну речовин, психологічних рис людини тощо. Однак на всі ці властивості впливають також зовнішні чинники – природне середовище (клімат, екологія), соціальне, економічне, культурне оточення людини. У молодої дорослої людини конституціональний тип у більшості випадків виражений досить чітко. У дітей і літніх людей визначити тип конституції значно важче, оскільки він або проявився ще не повною мірою (до статевого дозрівання), або змінений впливом хвороб, темпом та типом життя тощо.

Доцільність урахування особливостей конституції людини в медичній практиці сформулював ще понад 100 років тому біолог і лікар Г. Бенеке, який вважав, що «різніконституції і зумовлений ними різний ступінь опірності організму створюють лише підґрунтя для розвитку деяких хвороб, якщо індивідуум потрапляє в несприятливі умови.

Правильно розпізнавши конституціональні типи і зрозумівши їх фізіологічні відмінності, ми допоможемо людям успішно подолати всі перепони життя».

Залежно від ступеня розвитку кісткового, м’язового і жирового компонента люди поділяються, як зазначалося раніше, на такі конституціональні типи: екзоморфний (кістковий), мезоморфний (м’язовий) і ендоморфний (жировий).

Перші зовнішні ознаки конституціонального типу з’являються під час швидкого зростання дитини в 5–6 років, остаточне формування типу будови тіла відбувається тільки під час статевого дозрівання і пубертатного стрибка росту. Саме в цей час у дівчаток (12–14 років) складаються ті пропорції тіла, які визначатимуть зовнішній вигляд жінки в подальшому.

Необхідно наголосити, що в процесі життя можливою є зміна співвідношення мезоморфного (м’язового) і ендоморфного (жирового) компонентів тіла шляхом фізичних вправ, певного харчового режиму й раціону.

У разі цілеспрямованого значного збільшення м’язової маси (мезоморфний компонент) шляхом регулярного навантаження м’язів (надмірні фізичні тренування, бодибілдинг тощо) відбувається стимуляція синтезу тестостерону, що призводить у результаті до відносної гіперандрогенії. За умови значного збільшення ендоморфного компонента (жирового) відбувається зміщення гормонального профілю в бік відносної гіперестрогенії [6, 11].

Слід зазначити, що кількість адипоцитів (жирових клітин) є сталою протягом життя, коливається лише ступінь жировідкладення в адипоцитах. Саме цей параметр і визначає ступінь розвитку ендоморфного (жирового) компонента в жінок.

Кістковий (екзоморфний) компонент конституції протягом життя є найбільш сталою генетично детермінованою ознакою. Ростові і довжинні показники соматотипу практично не змінюються протягом життя [2].

Залежно від співвідношення компонентів (ендо-, мезо- та ектоморфного) згідно з класифікацією Хіт-Картера люди поділяються на 3 конституціональних типи: мезоморфний (м’язовий), екзоморфний (кістковий) та ендоморфний (жировий).

На практиці після проведення соматометричних вимірювань за певними формулами кожний компонент оцінюють за семибальною шкалою (кістки, м’язи, жирова тканина) і, таким чином, визначають тип конституції конкретної людини. Наприклад, людина мезоморфного типу має таку соматотипологічну формулу: 3:5:2.

У людей, що належать до ектоморфного (кісткового) типу, переважає кістковий компонент. Зазвичай це худі жінки з тонким жировим прошарком. У них вузькі кістки, відносно довгі кінцівки, плечі дещо ширші за стегна.

У людей ендоморфного (жирового) конституціонального типу переважає жировий компонент, найбільше розвинуті в них органи черевної порожнини. Зазвичай це жінки із збільшеною масою тіла середнього чи нижче середнього зросту з вираженим запасом підшкірного жиру, а також із розвинутими сильними м’язами. У них широкі кістки і порівняно короткі кінцівки, особливо ноги. Плечі зазвичай неширокі (не ширші за стегна).

Представники мезоморфного (м’язового) типу – жінки середнього зросту і статури з рельєфними м’язами і помірно розвинутою підшкірною жировою клітковиною.

Кістки в них широкі, плечі ширші за стегна. Кінцівки гармонійні, не здаються ні довгими, ні короткими [5].

Жінки, що належать до наведених конституціональних типів, можуть бути і низько- і високорослими. При однаковому зрості ектоморфи (з переважанням кісткового компонента) мають найменшу масу тіла, тоді як ендоморфи (з переважанням жирового компонента) мають найбільшу масу тіла.

Загальновідомим є також факт про вплив рівня жіночих статевих гормонів на їх психологічний стан. Це доведено роботами деяких авторів, які стосуються зв’язку рівня гормонів із віком (дівчатка підліткового віку та жінки в період перименопаузи).

Надзвичайно цінними є дослідження, що стосуються зв’язку конституції людини і реактивності організму. Реактивність організму жінок, тобто реакція їх на стрес будьякого походження, принципово різниться в різних індивідуумів як за тривалістю, інтенсивністю, так і за якістю активізації біохімічних реакцій, що є особливістю конституції.

Доведено також, що імунологічна конституція є особливістю реакцій імунної системи, яка індивідуальна в кожної людини. В основі її лежить генетична належність і гормональна функція організму.

Надзвичайно актуальною в сучасній акушерсько-гінекологічній практиці є проблема тромбофілічних розладів.

Згідно з новими науковими роботами, вроджена дисфункція ендотелію, так звана тромбофілія, також є генетично (тобто конституціонально) зумовленою [1, 4].

Таким чином, конституція – це реактивність у всіх аспектах (морфологічному, фізіологічному, біохімічному, імунологічному, психічному, гормональному тощо), яка може змінюватися під впливом різних чинників зовнішнього середовища.

Нормальні, фізіологічні подразники середовища для одних індивідуумів є звичайними, для інших – патологічними (фізичні, хімічні впливи, фармакологічні препарати, інфекційні агенти тощо).

Отже, стандартні дози гормональних препаратів КОК для різних пацієнток можуть бути як фізіологічними і комфортно переноситися, так і надмірними, що зумовлюють негативні реакції.

Враховуючи все наведене, конституціональні типии жінок на підставі сукупності ознак представлені в таблиці.

Таким чином, проаналізувавши всі чинники такого поняття, як «конституція», стає зрозумілою необхідність індивідуалізації підходу до призначення будь-яких препаратів, особливо гормональних [10].

З урахуванням конституціональних типів жінок нами було апробовано ряд гормональних контрацептивних препаратів, результати використання яких представлено нижче [3].

Жінкам ендоморфного (жирового) конституціонального типу було пропоновано використання препарату «Ліндинет 20», до складу якого входить 20 мкг етинілестрадіолу і 75 мкг гестодену. Гестоден є прогестином третього покоління, який проявляє первинну активність у плазмі крові, не проходячи метаболічних змін, тобто має 100% біологічну доступність. Це зумовлює швидке зниження рівня естрадіолу. Також гестоден володіє антимінералокортикоїдним ефектом, що зумовлює зниження рівня циркулюючого реніну і, відповідно, зменшення таких симптомів гіперестрогенії, як нагрубання молочних залоз, коливання артеріального тиску і маси тіла. Наведені фармакологічні властивості гестодену і мінімальний вміст етинілестрадіолу обґрунтовує використання «Ліндинет 20» жінками ендоморфного (жирового) конституціонального типу [3].

Жінкам мезоморфного (м’язового) і ектоморфного (кісткового) конституціонального типів у віці 19–35 років або жінкам будь_якого віку, які раніше приймали КОК, доцільно використовувати препарат «Регулон» (30 мкг етинілестрадіолу і 150 мкг дезогестрелу). Вибір препарату ґрунтується на фармакологічних властивостях гестагенного компонента – дезогестрелу. Дезогестрел володіє вираженою прогестероновою активністю і має практично самий високий індекс селективності (максимальне зв’язування з прогестероновими рецепторами і мінімальне – з андрогеновими), в результаті чого дезогестрел не виявляє андрогенного ефекту. Крім дезогестрела, антиандрогенний вплив виявляє етинілестрадіол, 30 мкг якого в складі препарату зумовлює 3_разове збільшення ГЗСГ (глобулін, що зв’язує статеві гормони), що в свою чергу зменшує кількість вільних андрогенів у плазмі крові [3, 7, 8].

Біодоступність дезогестрелу становить 80% за рахунок повільного метаболізму в печінці з наступним перетворенням його на активний метаболіт 3-кетодезогестрел, результатом чого є поступове зниження рівня естрогенів у плазмі крові.

Дезогестрел володіє незначним антиестрогенним ефектом. У жінок мезоморфного (м’язового) і ектоморфного (кісткового) конституціонального типів у віці до 19 років та після 35 років або в жінок будь-якого віку, які раніше не приймали КОК, препаратом вибору буде «Новінет» (20 мкг етинілестрадіолу і 150 мкг дезогестрелу) [3, 7, 8].

Проаналізувавши особливості призначення і використання методу КОК, на даному етапі, на нашу думку, доцільно враховувати конституціональні типи жінок. Такий індивідуалізований комплексний підхід дасть змогу уникнути деяких проблем, пов’язаних з побічними ефектами гормональних препаратів, і дозволить рекомендувати КОК, який найбільше підходить пацієнткам. Це допоможе жінкам більш комфортно використовувати метод КОК і ефективно планувати і реалізовувати свою репродуктивну функцію.

 

Индивидуализация назначения препаратов КОК. Контрацепция ради контрацепции

С.И. Жук, Л.Д. Захурдаева

При использовании комбинированных оральных контрацептивов на данном этапе остается ряд нерешенных вопросов. В данной статье предлагается рассмотреть индивидуальные подходы к назначению препаратов КОК с учетом конституционального типа женщины (экзоморфный, мезоморфный и эндоморфный).

Ключевые слова: комбинированные оральне контрацептивы, индивидуализация назначения, конституція человека, типы конституции.

ЛІТЕРАТУРА

1. Білик Н.М. Визначення кореляційних зв’язків між показниками гемостазу з метою діагностики коагулопатій у жінок з передчасним відшаруванням плаценти// Здоровье женщины. – 2006. – № 2 (26). – С. 73–75.

2. Гуминский Ю.Й. Закономірності соматичних та сомато_вісцеральних пропорцій організму людини в нормі (антропометричне, ультразвукове та томографічне прижиттєве дослідження): Автореф. дис. Д-ра мед. наук. К., 2002.

3. Жук С.И., Ночвина Е.А. Современный подход к коррекции нарушения овариально_менструального цикла// Сб. статей компании Гедеон Рихтер, опубликованных в журнале Здоровье Женщины (репринт). – С. 7–9.

4. Жук С.И., Чечуга С.Б., Лобастова Т.В. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения антифосфолипидного синдрома и других тромбофилических состояний при беременности// Здоровье женщины. – 2006. – № 2 (26). – С. 57–61.

5. Клиорин А.И. Учение о конституциях человека и медицинская генетика// Вест. Академии мед. наук СССР. – 1986. – № 9. – С. 66–71.

6. Литвинова Т.А. Морфофункциональные особенности различных конституциональных типов женщин// Бюл. Сибирского отделения АМН СССР. – 1987. – № 5. – С. 68–71.

7. Меживитанова Е.А. Клинические и фармакологические особенности дезогестрела// Гинекология. – Т. 2, № 4. – 2000.

8. Микитин С.И. К вопросу о современных прогестагенах и комбинированных оральних контрацептивах// Гинекология. – Т. 5, № 5. – 2003.

9. Современные аспекты контрацепции: Практическое руководство/ Под ред. Сенчука Ф.Я., Венцковского Б.М. – К.: ТМК, 2001. – 212 с.

10. Скосырева Г.А., Литвинова Т.А., Гаузер В.В. Особенности менструальной функции у женщин различных соматотипов// Бюл. Сибирского отделения АМН СССР. – 1988. – № 5, 6. – С. 11–16.

12. Хрисанфова Е.Н. Конституция и биохимическая индивидуальность человека. – М.: Изд_во МГУ, 1990. – 160 с.