С.И. Жук, д.мед.н., профессор, заслуженный врач Украины, заведующая кафедрой;

Л.Д. Захурдаева

Кафедра акушерства, гинекологии и медицины плода НМАПО им. П.Л. Шупика

Международными программами по планированию семьи уже давно одобрен принцип выбора метода контрацепции, основанный на объективном информировании женщин и мужчин о его преимуществах и недостатках. Специалист рекомендует метод, который должен быть не только удобным в применении, но и прежде всего безопасным для партнеров.

Согласно данным международного проекта USAID по исследованию здоровья населения Украины (2007), среди всех женщин репродуктивного возраста показатель использования эффективной контрацепции (внутриматочной [ВМК], гормональной [ГК], стерилизации) в стране составляет менее 20%. О методах контрацепции знают все, и несмотря на это актуальными остаются следующие вопросы:

● предпочтение (желание использовать тот или иной метод) остается низким (табл. 1);

● методом контрацепции пользуются недолго (меньше года или 1-2 года);

● ГК назначают преимущественно с лечебной, а не контрацептивной целью.

Проанализировав результаты различных исследований, мы пришли к выводу, что консультация специалиста является основополагающей при выборе метода контрацепции. Врач и его убеждения формируют общественное мнение.

Поэтому его суждение должно быть объективным, основанным в первую очередь на данных доказательной медицины и лишенным собственной эмоциональной окраски. Отношение пациентки формируется в зависимости от полученной от консультанта информации. Семейная пара будет длительно использовать метод контрацепции только в том случае, если врач сможет аргументированно информировать о его преимуществах и недостатках, спрогнозировать ситуацию на будущее и рассказать об ожидаемых эффектах. До получения консультации о выборе метода контрацепции у женщин на первом месте стоит не его эффективность, а удобство, на втором – безопасность (Демина Т.Н., Вовк И.Б., Татарчук Т.Ф., 2008). В большинстве случаев пара, которая приходит на консультацию, не знает всех особенностей метода контрацепции и медицинских аспектов данного вопроса. Пациентки не сразу обращают внимание на различные преимущества метода (эффективность, безопасность, цену, доступность). Большинство участниц исследования отметили, что их выбор зависел от рекомендации врача (76,1%), а также от вида и состава препаратов (69,6%). Таким образом, от рекомендаций специалиста зависит, будет ли женщина в дальнейшем пользоваться методом контрацепции, и если будет, то как долго. Качество консультирования и акценты, которые расставляет врач, обусловливают выбор пациенток.

Если ориентироваться только на желание семейной пары, которая не имеет медицинского образования, то таким образом мы можем ограничить возможность ее выбора. Это связано с тем, что пациенты не знают всех преимуществ метода контрацепции. Консультант может опираться на их желание только тогда, когда предоставит им полную информацию о существующих методах. Почему в выборе контрацепции нельзя делать акценты, основываясь только лишь на удобстве ее применения? Известно, что в мире все относительно, и «удобство» – это субъективное понятие, которое различными людьми интерпретируется по-разному в зависимости от ряда факторов. Изменчивость данного понятия подтверждается тем фактом, что в исследованиях, основанных на опросе общественного мнения, получают различные результаты. Вместе с тем это не означает, что испытания проведены некорректно, а свидетельствует лишь о том, что удобство является субъективным критерием.

Подтверждением этого были данные международного исследования, в котором удобство при выборе метода контрацепции стоит на 7-м месте (табл. 2).

Как видно из таблицы 2, главными причинами неиспользования КОК являются побочные эффекты и проблемы со здоровьем. В этой ситуации неправильное консультирование, некорректное назначение контрацепции или когда не объясняют временный и обратимый характер побочных эффектов могут стать причиной отказа от противозачаточных средств. Фактор удобства в данной ситуации не будет иметь никакого значения.

Именно поэтому в консультировании на первом месте должен стоять правильный, индивидуальный подбор метода контрацепции с учетом соотношения польза/риск, а не только желание пары, которая в основном ориентируется на удобство его использования.

По нашему мнению, если при консультировании делать акцент только на удобстве, мы будем зависеть от меняющегося мнения в этом вопросе (завтра может быть удобным то, что вчера было неудобным). Точка зрения пары об удобстве метода ГК будет меняться в зависимости от следующих факторов:

● в какой момент задается им этот вопрос – до или после использования метода/консультирования. Если после, то они сами могут оценить преимущества и недостатки метода контрацепции;

● от появления новой информации, которой они не владели, а получили при консультировании.

Иными словами, женщины на первое место в выборе контрацепции ставят удобство по причине того, что этот фактор им понятен и знаком. Семейная пара ограничивает свой выбор из-за незнания преимуществ метода ГК для здоровья, которые обозначены терминами «безопасность», «эффективность». Проводя собственное анкетирование, мы задавали женщинам открытый вопрос, т.е. без перечисленных ответов: «Что для вас есть удобство в контрацепции?».

По мнению женщин, удобство приема КОК зависело от следующих факторов:

● частоты использования препаратов;

● связи их приема с половым актом;

● возможности поместить упаковку в женскую сумку;

● забывчивости;

● не снижаются ли ощущения во время полового акта;

● не мешает ли метод половому акту;

● не вызывает ли ГК непредвиденных ситуаций

(появление кровянистых выделений в различные дни менструального цикла).

В конечном счете респонденты оценивали метод контрацепции не с позиции выгод для здоровья, а с позиции потребителя. Например, для одних женщин больше подходит внутриматочная система (ВМС), потому что при ее использовании не снижаются половые ощущения, она не требует ежедневного применения, как, например, презервативы.

Если следовать этому принципу, то выходит, что презервативы по удобству уступают ВМС.

Однако если женщина опасается инфекций, передающихся половым путем (ИППП), что для нее весьма актуально, а ВМС не гарантирует защиты от инфицирования, то наиболее удобным для нее будет метод, который обеспечивает защиту при интимных отношениях, т.е презерватив.

Нам необходимо разобраться и найти ответы на вопросы: во-первых, почему, несмотря на высокую информированность о методе, использование его в Украине намного ниже, чем в мире; во-вторых, по какой причине семейная пара после выбора метода контрацепции пользуется им меньше 1 года или 1-2 года?

Г. Бартфаи (2010), в частности, отмечает следующие факторы, влияющие на отказ от применения того или иного метода контрацепции:

● демографические;

● социальные;

● религиозные;

● экономические;

● недостаточное консультирование женщин при выборе метода контрацепции;

● возникновение побочных эффектов.

Следует отметить, что те пациентки, которым изначально подбирались контрацептивы для предупреждения незапланированной беременности, продолжали принимать препараты длительно, а те из них, которым назначали КОК с лечебной целью в зависимости от гинекологической патологии, прекращали их прием. Причины отказа были следующие: «нет полового партнера», «мы уже чувствуем себя хорошо, симптомы заболевания прошли», «дорого», «страх гормонов при длительном использовании», «мы слышали (мы читали в интернете), что надо делать перерывы в приеме».

С учетом всего вышесказанного мы начали искать новые подходы в консультировании семейных пар. С этой целью было проведено исследование путем анкетирования 210 женщин, которые хотели прекратить прием КОК; пациентки, продолжавшие прием КОК, из исследования были исключены. Анкеты заполнялись до и после консультирования и включали одни и те же вопросы. В анкетах присутствовали как открытые (женщина сама вписывала ответы), так и закрытые (давались варианты ответов в анкете) вопросы. Вопросы № 3 (открытый) и № 8 (закрытый) были одинаковы и направлены на выявление мотивации поступка, сравнивались ответы по количеству совпадений.

Таким образом, анкета, которую заполняли участницы исследования, содержала следующие вопросы.

1. С какой целью вы начали прием КОК?

2. Что вы запомнили после первого консультирования?

3. Что вас беспокоит в использовании КОК?

4. Что вы знаете о лечебных эффектах КОК?

5. Известно ли вам о данных доказательной медицины, что применение КОК снижает:

● заболеваемость раком кишечника (да/нет)?

● заболеваемость раком яичника (да/нет)?

● заболеваемость раком матки (да/нет)?

● вероятность возникновения анемии (да/нет)?

● симптомы предменструального синдрома (ПМС) (да/нет)?

6. Есть ли у вас постоянный партер (да/нет)?

7. Почему вы хотите прекратить прием КОК?

● нет полового партнера;

● чувствую себя хорошо, симптомы заболевания прошли;

● высокая стоимость;

● страх гормонов при длительном приеме;

● слышала (читала в интернете), что надо делать перерывы в использовании КОК.

По результатам анкетирования женщины были рандомизированы на три группы (табл. 3).

Большинство женщин в возрасте до 35 лет хотели прекратить прием КОК на 6-м месяце использования: из-за отсутствия постоянного полового партера 12% пациенток, боятся последствий приема гормонов 10%, прошли симптомы у 72%, высокая стоимость для 6% лиц.

Женщины старше 35 лет преимущественно хотели прекратить ГК после 12 мес приема: нет постоянного полового партера у 4% пациенток, боятся последствий приема гормонов 10%, прошли симптомы у 56%, высокая стоимость для 6%, нужен перерыв 24% пациенткам.

При обобщенном анализе анкет стало видно, что все женщины принимали КОК с лечебной целью. После первого консультирования они запомнили только то, что эти препараты «их лечат». При этом 95% анкетируемых не знали об онкопротективных эффектах КОК. Низкий уровень запоминания информации о КОК после первого визита к врачу был связан с отсутствием специализированного медицинского образования у женщин, сосредоточением на своем диагнозе, большим потоком новых данных. Цена не являлась основной причиной отказа от метода контрацепции, так как женщины принимали доступные препараты Линдинет 20, Линдинет 30, Новинет, Регулон.

Так как основная часть женщин (95%) не знали об онкопротективных эффектах КОК, мы проводили второе консультирование, где рассказывали об основывающемся на данных доказательной медицины профилактическом действии гормональных препаратов относительно онкопатологии. Онкопротективное действие КОК в основном изучали при использовании КОК с производными 19-норстероидов.

Женщинам, которых мы анкетировали, были назначены КОК с прогестинами производными 19-норстероидов – препараты Линдинет 20, Линдинет 30, Новинет, Регулон.

Во время консультирования внимание женщин концентрировалось на следующих фактах:

1. Прием КОК снижает относительный риск развития колоректального рака на 18%.

2. При использовании КОК снижается риск развития рака яичников; достигнутый эффект сохраняется на протяжении 30 лет после прекращения их приема.

3. Риск возникновения онкопатологии снижается при продолжительном приеме КОК.

4. Прием КОК снижает риск развития рака матки (при длительном применении); достигнутый эффект сохраняется на протяжении 15 лет после отмены препаратов.

По окончании консультирования проводили повторное анкетирование. До его начала все женщины, которые принимали КОК с лечебной целью, хотели отказаться от применения ГК. После анализа повторного консультирования из 210 женщин продолжили прием КОК 82%, у 16% не было постоянного партера, 2% захотели сделать перерыв в приеме по причине планирования беременности.

Таким образом, увеличение продолжительности приема КОК было достигнуто вследствие того, что женщина была проинформирована и осознала преимущества метода ГК за счет наличия онкопротективных эффектов. Удобство не является основным критерием в выборе метода контрацепции.

В консультировании можно выделить несколько основных этапов:

● определение потребности семейной пары;

● информирование о методах контрацепции;

● сравнение всех методов контрацепции вместе с пациенткой и совместный выбор наиболее подходящего для нее;

● индивидуальный подбор на основе конституциональных особенностей организма (если пара выбирает КОК);

● акцент на онкопротективных эффектах (если пара выбирает КОК).

При консультировании вначале мы делаем акцент на индивидуальном подборе не только метода, а и препарата. Несколько лет назад мы начали исследование, целью которого было изучение возможности снижения в первые 3 мес (период адаптации) процента возникновения побочных эффектов на фоне приема КОК. Как известно, в этот период больше всего женщин отказывается от метода ГК. И не всегда выбор КОК при режимах применения 24 + 4 и 21 + 7 позволяет достичь ожидаемого результата. Побочные эффекты могут возникнуть при любом режиме использования и связаны не только с пиковыми выбросами фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в период отмены, а также с изменением уровня гормонов в крови до и на фоне приема препаратов.

Именно изменение концентрации гормонов в крови на фоне приема КОК часто является причиной возникновения побочных эффектов. Мы пришли к выводу, что повысить преемственность метода ГК можно тремя путями. Первый путь – это консультирование. Если женщине сообщить о безопасности метода, о том, что эти побочные эффекты временны, возникают не всегда и проходят самостоятельно, тогда она по-другому отнесется к методу ГК и не прекратит прием препаратов. Второй путь – индивидуальный конституциональный подбор препаратов. Неслучайно на фармацевтическом рынке присутствуют КОК с разными прогестинами, которые отличаются по индексам селективности, т.е. по-разному взаимодействуют с рецепторами к прогестерону и андрогенам. Поэтому мы предложили подбирать КОК с учетом взаимодействия их прогестинов с рецепторами, т.е на основе конституциональных особенностей организма (рисунок). Третий путь – информироваиние женщин об онкопротективных эффектах КОК.

Конституция организма как и индивидуальность, в отличие от фенотипа, не меняется. Назначение препарата на основании конституциональных особенностей – это подбор контрацептивов с учетом гормонального и генетического статусов. В данном случае влияние на организм КОК будет минимальным и более низким показатель возникновения побочных эффектов, что в свою очередь увеличит переносимость препаратов и обеспечит длительность их приема.

Преимущества выбора КОК по конституциональному типу:

● безопасность;

● простота приема – нет необходимости в специальном оборудовании;

● экономичность – не требуются дополнительные финансовые затраты на исследования. Препараты Новинет, Регулон, Линдинет 20 и Линдинет 30 доступны по цене;

● эффективность – снижение частоты межменструальных кровянистых выделений, повышение приверженности женщин к данному методу, увеличение переносимости. При этом сохраняется стабильный вес, не снижается благоприятное воздействие гормонов (андрогенов, эстрогенов, прогестерона);

● индивидуальность – подбор не только препарата, но и режима его назначения 21 + 7; 63 + 7.

Тем женщинам, у которых конституциональный тип формировался под влиянием андрогенов и прогестерона, подбирают КОК с дезогестрелом (Новинет или Регулон). При этом есть категория лиц, которым в первую очередь необходимо рекомендовать КОК с минимальным содержанием этинилэстрадиола (20 мкг), а именно:

● женщинам любого возраста, впервые начинающим прием КОК;

● девушкам в возрасте до 25 лет – у них только сформировались гипоталамо-гипофизарнояичниковые связи, произошло становление менструального цикла и т. д.;

● лицам старше 35 лет, которые нуждаются в

минимальной гормональной нагрузке.

Таким образом, женщинам, у которых конституциональный тип формировался преимущественно под влиянием андрогенов и прогестерона, рекомендованы КОК с дезогестрелом – Новинет, а для женщин в возрасте 20-35 лет – Регулон. Лицам, конституциональный тип которых формировался преимущественно под влиянием эстрогенов, рекомендуется применять КОК с гестоденом: в возрасте до 25 и после 35 лет – Линдинет 20, а в возрасте 25-35 лет – Линдинет 30. В тех случаях, когда у женщины имеются гормональные нарушения, ей также можно назначить КОК, основываясь на конституциональном подборе. Например, при проявлениях гиперандрогении рекомендуются Новинет и Регулон (в зависимости от возраста); а при дисгормональных заболеваниях молочных желез, ПМС, эндометриозе (эстрогензависимых состояниях) – Линдинет 20 или Линдинет 30 (в зависимости от возраста). Конституциональный подбор в данном случае имеет основное преимущество над выбором КОК по принципу «болезнь –прогестин» (например при гиперандрогениях назначают КОК, содержащие прогестины с антиандрогенным эффектом) – универсальность. Универсальность конституционального подбора заключается в том, что этот метод подходит здоровым женщинам, а также тем, у кого есть какие-либо отклонения в гормональном статусе.

Подводя итоги, следует отметить, что преемственность и выбор метода контрацепции зависят от правильного консультирования женщин, так как переносимость и продолжительность использования КОК напрямую зависят от тех рекомендаций, которые дает профессиональный консультант. Консультирование должно проходить в несколько этапов.

Мы при консультировании делаем акцент на конституциональном индивидуальном подборе и на онкопротективных эффектах КОК.

Обращение внимания на профилактическое действие и (в последнюю очередь) на удобство в приеме препаратов позволило увеличить продолжительность их использования. Это связано с тем, что удобство – величина изменчивая и зависит от субъективного суждения пациентки. Профилактические эффекты КОК актуальны для женщин всех возрастов, так как связаны с качеством жизни и здоровьем в будущем.

Для практически здоровых женщин наилучшим является тот метод контрацепции, который они выберут сами для себя после правильного консультирования!

Медицинские аспекты здоровья женщины № 4(43)’ 2011